Pārveidošana

Konversijas līmenis ir mērķtiecīgu darbību attiecība pret kopējo vietnes apmeklētāju skaitu. Apsvērsim reālu situāciju. Dienas laikā vietni apmeklēja 200 cilvēki. Tikai 10 no viņiem veica mērķa darbību - viņi atstāja savus datus, veica pasūtījumu, piezvanīja utt..

Kā aprēķināt reklāmguvumu: 10/200 х 100% = 5%.

Reklāmguvumu līmeņa formula: Apmeklētāji, kuri veica mērķa darbību / Apmeklētāji izvēlētajā periodā x 100%.

Konversija (CTR) tieši ietekmē biznesa rentabilitāti: jo augstāks ir šis rādītājs, jo efektīvāki ir reklāmas kanāli. Konversijas likmes ir apspriestas tūkstošiem reižu, tāpēc mēs nolēmām grupēt visu labo pieredzi.

Tiešsaistes mazumtirgotāju reklāmguvumu līmenis ir robežās no 0,5 līdz 14%. Viss atkarīgs no tēmas: dārgas preces pērk retāk nekā lētas. Piemēram, pārtikas piegādes pakalpojumi uzrāda vienu no augstākajiem reklāmguvumiem..

Kā sasniegt lielus reklāmguvumus

Kad lietotājs nolaižas vietnē, viņš pirms tam kļūst par galveno dalībnieku vairākos posmos. Tāpēc jebkura tirgotāja galvenais uzdevums ir katrā posmā piedāvāt to, ko cilvēks meklē. Starp tiem ir 5 galvenie.

1. posms ir runāt par problēmu. Sākumā klients nezina par produktu vai pakalpojumu. Viņam nav risināmu problēmu, viņš ir "auksts". Šajā posmā galvenais uzdevums ir īsi aprakstīt produktu un tā priekšrocības. Tagad jūs nevarat pārdot, jums ir jāizraisa interese vai jāpasaka, ka joprojām pastāv problēma.

2.kārta - iepazīstināt. Pieņemsim, ka patērētājs jau zina par jūsu produkta esamību. Bet viņš neinteresējas, nemeklē viņu veikalos. Neko nedara, lai tuvotos pirkšanai. Risinājums ir "iesildīt" lietotāju. Viņam jāsaprot, ka produkts padarīs viņa dzīvi labāku un vieglāku, ka produkts ir nepieciešams. Jūs to nevarat izdarīt ar galvu: spēcīgākie ir jūsu pašu secinājumi. Sociālais mārketings palīdzēs, ja lietotājs nejauši paklups pēc atsauksmēm, komentāriem vai emuāru rakstiem. Protams, viņi pārņem produkta stiprās puses, taču ir piesardzīgi arī pret tā vājībām, kaut arī nelielām. Pretējā gadījumā cilvēks neticēs. Ir nepieciešams nodrošināt, ka vēlme iegūt šo produktu, kas ir pieejams jebkurā laikā, aug viņā. Sākot ar otro posmu, jūs varat paļauties uz spontāniem pirkumiem.

3.posms - uzvarēt konkurentus. Kad cilvēks zina par produktu, ir gatavs to iegādāties un sāk meklēt šādu iespēju, viņš konsultējas un salīdzina cenas. Piemēram, domā par pirkšanu tiešsaistē vai bezsaistē. Uzņēmuma uzdevums šajā posmā ir nodrošināt vienkāršāko veidu, kā atrast produktu un uzzināt visu, kas jums par to nepieciešams.

4. posms - pārliecināt. Vīrietis iemācījās visu un izdarīja izvēli. Viņš ir gatavs tērēt naudu par šo produktu. Jums tas ir jāapņem ar reklāmu no visām pusēm.

5.kārta - pārdot. Persona ir gatava pārbaudīt tūlīt. Joprojām nav atklāts jautājums - kam. Sāciet izmantot konkurences priekšrocības: viņam pēc dažām sekundēm vajadzētu saprast, ka nav citu iespēju, kā vien pirkt no jums. Veiciet paaugstinājumus, piešķiriet prēmijas un citas dāvanas, lai uzvarētu nākamo klientu.

Kāpēc visi posmi ir aprakstīti uzņēmuma, nevis pircēja vārdā? Jo jums katram kopā ar viņu ir jāiet cauri. Nebaidiet viņu un veltiet tam laiku. Viņam ir jādomā, jāizdara secinājumi un jāpanāk vienošanās ar sevi.

Kā palielināt reklāmguvumu līmeni

Mārketings ir daudzšķautņaina zinātne, kuras pamatā ir vēl daudzpusīgāka cilvēka psiholoģija. Tā palielināšanai ir daudz iespēju: Bing uzsvēra saites ar zilu krāsu un palielināja peļņu par USD 80 miljoniem, tāpēc mēs runāsim tikai par galvenajām metodēm..

Vietnes pārveidošana. Izvēlnes, reklāmkarogi, krāsas, fonti, pogu izkārtojums - tas viss ietekmē peļņu. Dažreiz ir pietiekami apmainīt divus blokus, un reklāmguvums jau palielināsies. Lai veiktu patiesi efektīvu pārveidošanu, jums rūpīgi jāizanalizē lietotāju izturēšanās Yandex.Metrica un Google Analytics.

Galvenās lapas pārveidošana. Izcelsim šo vienumu atsevišķi, jo to var veikt atsevišķi no pārējās vietnes. ESPN uzklausīja lietotāju atsauksmes, pārskatīja mājas lapu un palielināja vietnes ieņēmumus par 30%. Pārvaldiet cilvēku uzmanību. Lai to izdarītu, jums jāapgūst F- un Z-raksti, kā arī Gūtenberga diagramma. Īsāk sakot: cilvēks vietni nelasa, bet pārmeklē. Ja ievietojat informāciju atbilstoši tam, kā viņš to skenēs, jūs varat sasniegt satriecošus rezultātus. Neaizmirstiet par lietojamību: vietnei vajadzētu būt ērtai, izcelta svarīga informācija, nekas lieks utt..

Viss svarīgais ir no augšas. Visam svarīgajam vajadzētu būt pašā sākumā. Tieši no turienes lietotājs sāks izpētīt vietni. Viņš ne vienmēr sasniedz galu. Ja mēs turpinām runāt par galveno lapu, tad virsū novietojiet vissvarīgākos produktus: tos, kas jāpārdod ātrāk un lielākā apjomā. Galvenajam izvēlnes elementam vajadzētu būt kreisajā pusē - tas ir saistīts ar mūsu lasīšanas īpatnībām. Nolaižamajās daļās svarīga informācija ir jānovieto augšpusē.

Svarīgākās ir atlaides. Atlaižu veicināšanai vajadzētu būt mēreni agresīvai. Kopīgojiet to reklāmkarogā, parādiet uznirstošo logu (analizējiet, vai tas nav kaitinoši) un novietojiet šādus produktus augstāk par citiem. Cilvēks var jautāt par jaunu paaugstināšanu - tas ir pirmais solis pirkuma virzienā. Jau sen ir pierādīts, ka atlaides summa ietekmē konversijas likmi. Labs veids, kā tos reklamēt, ir atsevišķs bloks, tā sauktie pārdošanas rezultāti. Ievietojiet to savā mājas lapā un saņemiet spēcīgu atbildi.

Izveidojiet unikālu pārdošanas piedāvājumu. Tiek uzskatīts, ka konversija ir atkarīga no USP. Kāpēc tavs piedāvājums ir labāks par citiem? Kāda ir jūsu atšķirība? Cenu noslēpumi, dāvanas katram pasūtījumam, saistīta programma, ātrākā piegāde, lētākās preces - darīs visu, kas noderīgs pircējam. Daži piedāvā pazemināt cenu, ja klients atrod preci lētāk. Tas palielina pārliecību, un cilvēki pat nemeklē lētākus produktus..

Aicinājums rīkoties. Pieprasījumi tiešām darbojas. Tāpēc produktu reklamēšanai vienmēr ir pievienota pamanāma poga, kas atrodas pareizajā vietā (neaizmirstiet par modeļiem). Šādas pogas parasti sauc par aicinājumu uz darbību, tas ir, par aicinājumu uz darbību. Viņiem ir vairāki veidi, analizēsim galvenos:

  • datu vākšana. Lūdzu, atstājiet savu pastu vai numuru;
  • motivācija pasūtīt. Pogas "Pirkt", "Pievienot grozam" utt. To var kombinēt ar taimeri, kas uzskaita laiku līdz akcijas beigām;
  • informācijas saņemšana. Piedāvājiet lejupielādēt cenu lapu, ziedot grāmatu vai dalīties ar rakstu.

Tie ir atrodami katrā vietnē. Laika gaitā lietotāji izveido īpašu akluma veidu - viņi pārstāj tam pievērst uzmanību. Lai to labotu, varat izveidot atlīdzības sistēmu. Piešķiriet atlaidi pirmajam pasūtījumam, dodiet kaut ko utt. Tas radīs papildu motivāciju veikt mērķtiecīgu darbību. Noklikšķināma elementa pievienošana ir vesela zinātne. Tas attiecas ne tikai uz reklāmguvumiem, bet arī uz kontekstuālo reklamēšanu: pareizi konfigurēta reklāma, kas maksā par seansu, radīs daudz lielākus ienākumus nekā modelis “maksa par klikšķi”. Apsvērsim vissvarīgākos faktorus:

  • atrašanās vieta. Visi bloki, kas ierosina mērķtiecīgu darbību, jānovieto lapas labajā pusē. Kreisajā pusē - vieta tekstam un fotoattēliem, labajā pusē - reklāmai. Balstoties uz pētījumiem, 75% lietotāju pamanīs pogu labajā pusē, bet tikai 25% kreisajā pusē;
  • teksts. Izmantojiet visneparastākās un uzdrīkstēšanās iespējas. Bet nepārspīlējiet: labākais veids, kā īstenot savas idejas, ir A / B pārbaude. Konkurence ir liela, un jums ir nepieciešams izcelties no pelēkās masas;
  • Krāsa. Pogai vajadzētu izcelties kopējā sastāvā. Tāpēc jums jāizmanto kontrastējošas un dzīvespriecīgas krāsas: zila, sarkana utt. Krāsu teorija saka, ka nelielos daudzumos sarkans nav agresijas krāsa;
  • daudzums. Jo vairāk pogu, jo lielāka iespēja vispār neko iegūt;
  • teikums. Neviena poga jūs neglābs, ja piedāvājums būs nerentabls vai neinteresants. Cilvēkus process neinteresē, viņi vēlas rezultātu. Priekšlikumam ļoti kodolīgi jāpiedāvā kādas cilvēku problēmas risinājums;
  • par brīvu. Neaizmirstiet par šo burvju vārdu, jo mūsu līdzpilsoņu mīlestība uz visu bezmaksas ir neizturama.

Fiksēta izvēlne. Ja kāds lietotājs ieradās vietnē un viņu sagaidīja skaists dizains ar skaidru navigāciju, tas neko nenozīmē. Tam vienmēr jābūt ērtam. Ja cilvēks sāk ritināt uz leju, viņš aizmirsīs kontaktus, iepirkumu grozu un citu nepieciešamo informāciju. Lai tas nenotiktu, piestipriniet vāciņu. Padariet to tā, lai tas būtu katrā vietnes lapā, lai pāreja tiktu veikta ar vienu klikšķi.

Pogai jābūt āķīgai. Kā jau minēts, lietotājiem attīstās reklāmkarogu aklums. Tik daudz informācijas viņiem priekšā ir internetā, ka viņi to vairs neuztver. Ar reklāmu viss ir vēl sliktāk. Reklāmguvums būs mazs, ja mērķa grupa vienkārši ies garām reklāmkarogam vai pogai. Eksperti iesaka izmantot kontrastējošas krāsas, animācijas un visu citu, kas var piesaistīt uzmanību. Cilvēku fotoattēli darbojas labi: tie var būt gan pašā reklāmkarogā, gan arī to “apskatīt”. Un atcerieties, ka vissvarīgākajiem reklāmkarogiem jābūt augšpusē..

Tekstu pārdošana. Neaizmirstiet par produkta aprakstu. Tas ietekmē ne tikai vietnes reklamēšanu, bet arī reklāmguvumu. Pārdošanas tekstā ir jāatspoguļo visas klienta sāpes un jāpiedāvā tā risinājums, atklājot produkta priekšrocības. Raksturlielumus vienmēr var norādīt atsevišķā blokā.

Atsauksmes Šādu logrīku izmaksas ir nulle, taču tie rada diezgan daudz lietojumprogrammu. Lietotājs ieiet vietnē, to apskata, un, kad vēlas aiziet, viņu “paņem” uznirstošais logs ar priekšlikumu tērzēt. Ja viņš tam piekrīt, tad kompetents pārdošanas menedžeris vedīs viņu uz pirkumu, iegūs kontaktus vai motivēs aizkavēta pirkuma veikšanai. Atgriezeniskās saites formai ir divas iespējas:

  • tērzēt. Šajā gadījumā jums jāsniedz ārkārtīgi noderīga informācija. Daudzās vietnēs ir viena veida robotprogrammatūras, kas sūta ne mazāk līdzīgus piedāvājumus. Tas neko labu nedos. Vienreiz maksājiet par kvalitatīvu botu, kurš pats apgūst un labi atdarina cilvēku. Vēl viena iespēja ir izmantot labu speciālistu;
  • atpakaļzvans. Tas tika izveidots tiem, kuriem ir ērtāk runāt nekā sūtīt īsziņas. Klients atstāj savu numuru īpašā formā, menedžeris viņam piezvana un sāk apstrādi pirkuma veikšanai. Ir jāņem vērā divi aspekti. Pirmais ir tas, ka Krievijā ir 11 laika zonas. Otrkārt, cilvēkiem nepatīk gaidīt. Ja jūs piespiedīsit viņus to darīt, viņi var doties pie konkurentiem..

Runā par aizkulisēm. Kopīgojiet biroja fotoattēlus, runājiet par veikala dzīvi utt. Tas būs dzīvs un piesaistīs cilvēku daudz vairāk nekā veidne un pulēta vietne. "Cieši saistīta pieredzējušu speciālistu komanda" vienmēr zaudēs vadītājam Ivanam vai biroja vadītājai Natālijai.

Reklāmguvums ir efektīva metode, lai samazinātu reklāmas izmaksas, saglabājot to pašu trafiku. Iespējas to uzlabot ir bezgalīgas, un universālas receptes nav. Kas darbojas vienā biznesā, tas nedarbosies citā. Tāpēc eksperimentējiet cik bieži vien iespējams, izvirziet hipotēzes, sazinieties ar klientiem un veiciet A / B pārbaudi. Tas palīdzēs paaugstināt reklāmguvumu..

Kā Yandex un Google apmaksātā reklāma darbojas medicīnā

Pētījuma metode

2017. gada Google pētījums parāda pieaugošu interesi par veselību interneta lietotāju vidū.

Apskatīsim pētījumu ievadi. Tas uzlabos izpratni par situāciju..

  • Periods - no 2016. gada janvāra līdz 2018. gada martam;
  • Analizēto zvanu skaits - 7,8 miljoni;
  • Vietnes apmeklējumu skaits no parauga - 173 miljoni;
  • Projektā piedalījās 415 projekti.

1. posms: salīdziniet reklāmas avotus

Pirmkārt, mēs novērtēsim reklāmas avotus, no kuriem klienti nāk.
Lielākā daļa apmaksātā mārketinga apmeklētāju nāk no konteksta reklāmas. Tajā pašā laikā Yandex.Direct unikālo zvanu īpatsvars ir aptuveni par 50% lielāks nekā Google Adwords.

Nākamais analīzes objekts ir sezonalitāte. Lai saprastu, kuru gada vai mēneša laiku pacienti visbiežāk apmeklē, ir jāņem vērā dati laika gaitā..

Diagrammā parādīts, ka apmeklētāju skaita pieaugums notiek agrā pavasarī un vēlā rudenī un principā sakrīt ar hronisku slimību sezonāliem paasinājumiem. 2017. gadā, salīdzinot ar 2016. gadu, satiksmes intensitāte palielinājās par 11%. 2018. gada pirmajā ceturksnī, salīdzinot ar 2017. gada pirmo ceturksni, pieaugums bija līdzīgs.

Unikālo zvanu grafiks rāda, ka sezonāls pieaugums nav izteikts. Tas ir, katru mēnesi klīnikas no mūsu parauga saņem gandrīz nemainīgu zvanu skaitu no interneta. Tajā pašā laikā kopējais unikālo zvanu skaits 2017. gadā palielinājās par 19%, salīdzinot ar 2016. gadu, 2018. gada pirmajā ceturksnī šī dinamika turpinās.
Nākamais rādītājs, ko mēs apskatīsim, ir pārvēršana par unikālu zvanu..

Konversijas diagramma parāda arī sezonalitāti. Tomēr satiksmes ziņā tas polāri atšķiras no sezonalitātes. Agrā pavasarī un vēlā rudenī vietnes apmeklētāja unikālas pievilcības varbūtība, tieši pretēji, ir mazāka nekā vasarā.
Vidējais konvertācijas rādītājs 2 gadu laikā bija 2,65%. Tajā pašā laikā reklāmguvums 2017. gadā palielinājās par 8%, salīdzinot ar 2016. gadu.
Konteksts izrādījās reklāmas kanālu efektivitātes līderis. Divreiz zemāks reklāmguvums unikālā sarunā, izmantojot novirzīšanu un parasto.

Kontekstuālā reklāma ir apjomīgākais un dārgākais avots. Tomēr tieši viņš rada visvairāk hits, to ir viegli analizēt un veikt izmaiņas reklāmas kampaņās. Mēs to apsvērsim sīkāk..
Saskaņā ar pētījumu, klīniku vietņu trafiks ar Yandex.Direct divus gadus ir 1,8 reizes lielāks nekā Google Adwords.

Izrādās, ka gan satiksme, gan unikālie zvani konsekventi nāk no Yandex.Direct. Dinamikā tas izskatās šādi.

Jāatzīmē, ka abu vietņu diagrammas ir diezgan līdzīgas, neraugoties uz algoritmu un ierobežojumu izmaiņām, pēdējo 27 mēnešu laikā nav redzami skaidri izteikti zvanu signāli no vienas sistēmas uz otru..
Salīdzinot reklāmguvumu no konteksta, mēs redzam, ka Google Adwords parāda nedaudz augstāku efektivitāti..

Vidējās iegādes izmaksas no Yandex.Direct un Google Adwords

Pirmkārt, reklāmdevējus uztrauc nauda - cik nepieciešams tērēt reklāmas kanālam, un cik maksā pieteikšanās un pārdošana. Zemāk redzamajā grafikā redzams, ka reklāmdevēji gandrīz divreiz divu gadu laikā tērēja vairāk Ya.Direct..

Aprēķināsim vidējās izmaksas unikāla zvana piesaistīšanai no abām sistēmām. Diagramma parāda cenu nepastāvību. Vidējās izmaksas palielinās no 500 rubļiem līdz 2000 rubļiem, atkarībā no sistēmas un gadalaika.

Nedaudz, bet vidēji piesaistīšanas izmaksas no Yandex.Direct ir augstākas.
Vidēji divu gadu laikā radās izmaksas par unikāla zvana piesaistīšanu:

Jāatzīmē, ka šajā gadījumā mēs skatāmies tikai uz dinamiskajiem zvanu izsekošanas datiem, t.i. kad persona devās uz vietni un piezvanīja. Ja papildus pievienojat zvanus uz tālruņa numuru, kas tiek parādīts reklāmās meklēšanas rezultātos (Yandex vizītkarte, Google zvana paplašinājums), jums vajadzētu samazināt vidējās piesaistes izmaksas par vēl 15-20%.

2. posms: populāras kategorijas medicīnas reklāmā

Strauji pieaug tādu jomu kā "Telemedicīna", "Mājas zvani" un "Ārsta tikšanās tiešsaistē". Telemedicīna šobrīd ir visstraujāk augošā veselības aprūpes joma - aptuveni 20% gadā. Apskatīsim Google iekšējos datus par maksu par klikšķi un vidējo gada pieaugumu vispārējiem vaicājumiem, kas saistīti ar attālo veselības aprūpi..

Tas nozīmē lietotāju interesi par zīmolu jautājumiem par attiecīgajām tēmām un pakalpojumiem..

Šaurāk fokusētās jomās palielinās šādu tēmu skaits.

Kā redzat no grafikiem, pieprasījums pēc medicīniskiem pakalpojumiem tiešsaistē, jo tīklā nepārtraukti aug piemērotu speciālistu meklēšana.

3. posms: mēs identificējam apgrozības izmaksas atkarībā no virziena

Kopā ar kolēģiem no Yandex mēs noskaidrojām vidējās izmaksas, kas saistītas ar Yandex.Direct potenciālā pirkuma piesaistīšanu dažādos virzienos.
Vispārīgākas jomas, piemēram, medicīniskā diagnostika un izpēte, klīnikas nosaukums un GEO vai mājas veselības pakalpojumi, ir zemākas izmaksas par zvanu nekā šauri koncentrētas tēmas.
Apsveriet Calltouch datus par unikālajiem Yandex.Direct zvaniem no 2018. gada 1. janvāra līdz 2018. gada 31. martam Maskavā un Maskavas reģionā. Cenas samazināšanas secībā.

Maksa par unikāla zvana Yandex.Direct piesaistīšanu vispārīgos virzienos:

- medicīniskā diagnostika un izpēte - 1 518 ₽;
- Medicīniskie pakalpojumi mājās - 1 331 ₽;
- Klīnikas nosaukums + GEO - 1041 ₽.
- Unikāla zvana cena šauri mērķtiecīgās tēmās
- plastiskā ķirurģija - 11 930 ₽;
- ķirurģija - 6,633 ₽;
- zobārstniecība - 5500 ₽;
- fleboloģija - 5,236 ₽;
- Uroloģija - 4,321 ₽;
- Onkoloģija - 4 229 ₽;
- traumatoloģija - 3 755 ₽;
- Gastroenteroloģija - 3,499 ₽;
- kardioloģija - 3170 ₽;
- dzemdniecības ginekoloģija - 3,129 ₽;
- nefroloģija - 3 098 ₽;
- Dermatoloģija - 3 082 ₽;
- kosmetoloģija - 2,706 ₽;
- ortopēdija - 2625 ₽;
- proktoloģija - 2498 ₽;
- neiroloģija - 2,489 ₽;
- reimatoloģija - 2344 ₽;
- mammoloģija - 2292 ₽;
- oftalmoloģija - 2243 ₽;
- otorinolaringoloģija - 2 034 ₽.
- Pediatrija - 1,973 ₽
- Pulmonoloģija - 1831 ₽
- Hematoloģija - 1225 ₽
- Vakcinācija - 1133 ₽
- Fizioterapija - 613 ₽
Apvienojot Calltouch un Yandex saņemtos datus, Maskavā bija iespējams sastādīt diagrammas par pieprasījumu dinamiku un apjomu.

Šī grafiku virkne skaidri parāda pieprasījumu dinamiku un unikālo zvana izmaksas nosauktajos virzienos, kas iegūtas kopīgā pētījumā. Dati tika vākti Maskavā un Maskavas reģionā laikposmā no 2018. gada 1. janvāra līdz 2018. gada 3. 31.
Apsveriet datus šīs metrikas kontekstā.

Kopējais visu pieprasījumu, kas saņemti no Wordstat Yandex Krievijā, daļa izskatās šādi.

Turklāt mēs pārskatījām budžetus, ko klienti iztērēja kontekstā no 2016. gada janvāra līdz 2018. gada martam..

Mēs redzam, ka pēdējo divu gadu laikā reklāmdevēju budžets kontekstam medicīnas klīnikās praktiski nav mainījies. Vienīgais, ka pēc 2017. gada augusta viņi pavadīja nedaudz vairāk par 2016. gadu.
Tomēr unikālo zvanu dinamikas diagramma no konteksta gandrīz nemainās. Zvanu skaits ir vienmērīgs un katru gadu stabili pieaug, neskatoties uz apmeklējumu un budžetu atšķirībām.

4. posms: mobilās un darbvirsmas metrikas skatīšana

Calltouch dati rāda, ka to lietotāju skaits, kuri iesniedz pieprasījumu, atverot klīnikas vietni, izmantojot viedtālruni, jau ir vairāk nekā puse.

Medicīnā ilgu laiku trafika un lietotāju pieprasījums no mobilajām ierīcēm pārsniedza darbvirsmu. Saskaņā ar 2018. gada marta rezultātiem zvanu no mobilā tālruņa īpatsvars bija 57%.
Tāpēc ir ļoti svarīgi atsevišķi novērtēt reklāmas kampaņu efektivitāti no mobilajiem un galddatoriem..
Calltouch ir atsevišķs pārskats mobilo un galddatoru analīzei, kurā katram atslēgvārdam var redzēt, cik atšķirīgs ir reklāmguvums, un identificēt problemātiskās zonas..

5. posms: pakalpojumu integrēšana

Lai uzlabotu reklāmas pārvaldības efektivitāti, Calltouch un MIS "Infoclinic" kopīgi veica vienkāršu un ātru integrāciju, kas ļaus ātri izveidot pilnvērtīgu visaptverošu analītiku, neiesaistot izstrādātājus un integrētājus. Visa informācija par ierakstītajiem zvaniem Calltouch tālrunī tiek pārsūtīta reāllaikā. Nav ilgi augšupielādējami, mulsinoši informācijas un aizmirsto datu pārsūtīšanas veidi. Integrācija tiek konfigurēta pēc pāris klikšķiem, un informācija tiek automātiski pārsūtīta atbilstoši jūsu iestatījumiem.

Piemēram, apmeklētājs atrod vietni meklētājprogrammā. Pāriet uz to no kontekstuālās reklāmas, redz numuru un piezvana. Notiek saruna, un informācija par to automātiski tiek nosūtīta no Calltouch uz Infokliniku. Tur zvans tiek saistīts ar tikšanos, ja tāda tika izveidota. Visi. Pēc tam informāciju var analizēt dažādos Infoklinikas un Calltouch pārskatos.

Jūs varēsit pārsūtīt šādus zvanu datus uz Infokliniku kā:
- klienta numurs, no kura viņš piezvanīja uz izsekoto numuru;
- zvana datums, laiks un ilgums;
- unikāls zvana ID uz Calltouch;
- avots / utm_source;
- kanāls / utm_medium;
- kampaņa / utm_campaign;
- deklarācija / utm_content;
- atslēgas pieprasījums / utm_term;
- Google klienta ID;
- Yandex klienta ID.
Turklāt jūs varat pārsūtīt datus par tikšanās reizēm no Infoklinikas atpakaļ uz Calltouch. Tad jūs varat izveidot formulas un aprēķināt metriku, izmantojot pielāgotas kolonnas.

Tā rezultātā dažās vienkāršās darbībās jūs iegūstat pilnvērtīgu visaptverošu analīzi ērtos Calltouch pārskatos..

Pārveidošana

Pārrēķins ir attiecība, kas parāda pircēju skaita un vietnes apmeklētāju skaita attiecību. Izmēra procentos.

Pārvēršana ne vienmēr nozīmē pārdošanu. Tās var būt jebkuras mērķtiecīgas lietotāja darbības: pasūtījis zvanu, aizpildījis veidlapu, apmeklējis noteiktu lapu, vietnē pavadījis vairāk nekā N minūtes, ielicis preci “grozā” utt. Katrs uzņēmums pats nosaka, kāda būs tā konvertēšanas darbība. Lai izsekotu šo indikatoru, tiek izmantoti metriskie skaitītāji - neliels koda gabals, kas ir instalēts lapā un reģistrē darbības tīmekļa resursā. Visa statistika tiek apkopota jūsu izmantotā tīmekļa analīzes pakalpojuma vietnē. Populārie pakalpojumi: Yandex.Metrica, Google Analytics, LiveInternet.

Tiek uzskatīts, ka labs reklāmguvums e-komercijas vietnēm ir 5-15%, atkarībā no tēmas. Dažās atsevišķās nišās tas var sasniegt 20 vai pat 30%. Ir arī nišas ar zemu pirktspēju (0,1–1%).

Kā rāda prakse, jo lētāks produkts un jo vieglāk to iegūt, jo augstāka ir konversija. Piemēram, pārtikas piegādes uzņēmumu vai taksometru kompāniju vietnēs cilvēki daudz biežāk veic mērķtiecīgu darbību. Pakalpojums ir lēts un pieejams stundas laikā. Bet nišās ar lielām precēm, kur lēmums par pirkšanu nerodas uzreiz (piemēram, automašīnas, nekustamā īpašuma pārdošana), pārvēršanas darbību procentuālais daudzums ir daudz mazāks.

Konversijas likme: aprēķina formula

Tīmekļa analīzes pakalpojumos reklāmguvums nav jāatskaita, jo sistēma to automātiski nosaka. Tīmekļa pārzinim vienkārši jāatver atbilstošais pārskats un jāatrod sleja “Mērķtiecīgas darbības”.

Bet interneta mārketingā bieži rodas situācijas, kad reklāmguvumu līmenis ir jāaprēķina noteiktam laika periodam, produktu kategorijai, reklāmai utt. Šādos gadījumos pietiek zināt tikai divus mainīgos:

vietnes apmeklējumu skaits;

mērķtiecīgu darbību skaits.

Protams, dati tiek ņemti vienā segmentā / segmentā. Ja jums jāaprēķina reklāmguvumi par pēdējo nedēļu vai reklāmas periodu, dati tiek ņemti par noteiktu laiku.

Vietnes reklāmguvumu līmeņa formula:

Reklāmguvums = (pircēju skaits / apmeklētāju skaits) * 100%

Piemēram, akcijas "3 par cenu 2" laikā veikalā ienāca 563 cilvēki. No tiem 159 cilvēki veica pirkumu. Pēc vienkārša aprēķina mēs iegūstam koeficientu 28,2%.

Salīdzinot rādītāju ar visu laiku vidējo, jūs varat saprast, vai krājumi darbojas labi. Līdzīgi jūs varat noteikt dažādu reklāmas kampaņu, sludinājumu, pārdošanas piedāvājumu efektivitāti, noteikt produkta sezonalitāti (kad viņi pērk biežāk un kad retāk), lai veiktu galveno līdzekļu iepludināšanu visvairāk reklāmguvumu periodā utt..

Pārvēršanas mērīšanas metodes

Papildus iepriekšminētajiem metriskajiem skaitītājiem interneta mārketingā tiek izmantotas arī citas mērķtiecīgu lietotāju darbību izsekošanas metodes..

Zvanu izsekošana ir sistēma, kas izseko vietnes apmeklētāju zvanus. Izmanto numuru aizstāšanu, tāpēc jūs vienmēr zināt, kurš izvēlējās kuru reklāmu.

Vietnes vai bezsaistes veikala apmeklētāju aptauja. Vienkāršākais un ātrākais veids, kā uzzināt, kā klients uzzināja par uzņēmuma darbību, ir pajautāt viņam.

Reklāmas kodu izmantošana - ļauj noteikt reklāmas vai reklāmas kampaņu, kas piesaistīja lietotāju.

Vietnes reklāmguvumu uzskaite

Vislabākais reklāmguvumu uzskaites veids ir metrikas skaitītāji. Lai tos ieviestu, jums būs nepieciešams:

Reģistrējieties pakalpojuma vietnē un piesakieties.

Ievadiet visus nepieciešamos datus par savu vietni un izveidojiet jaunu skaitītāju.

Pielāgojiet to, izveidojiet mērķus.

Iegūstiet koda fragmentu un pievienojiet to katrai lapai, kurā vēlaties tvert mērķa darbības.

Regulāri izsekojiet statistikai, optimizējot mērķus, reklāmas kampaņas un resursu veiktspēju.

Statistikas iegūšana ir puse no cīņas. Ir svarīgi pareizi atbrīvoties no pieejamās informācijas: kādus pasākumus veikt, ko mainīt, ko pievienot vai noņemt utt..

Galvenais skaitītāja iestatīšanas solis ir mērķu izveidošana. Mērķi ir atšķirīgi:

apmeklējis konkrētu lapu;

vietnē pavadījis vairāk nekā N minūtes utt..

Piemēram, lai izsekotu izpārdošanu, jūs varētu iestatīt mērķi “Apmeklēju paldies par pirkumu!” Lai izsekotu reģistrācijai - "aizpildīja veidlapu" Reģistrācija ".

Mērķi ir vienkārši - vienā darbībā, un ir arī salikti mērķi, kas sastāv no 2 vai vairāk. Otrajā gadījumā mērķi var sasniegt, ja ir izpildīts vismaz viens nosacījums vai visi vienlaikus. Šis ir tīmekļa pārzinis, kurš vietnē konfigurē tīmekļa analītikas pakalpojumu.

Dažos pakalpojumos papildus vietnes darbību izsekošanai tiek parādīts arī:

siltuma karte (kur lietotājs noklikšķināja, skatot lapu);

ritināšanas karte (kuras lapas daļas tika skatītas visilgāk, kuras - ātri ritināmas);

  • webvisor (rāda video ar visām apmeklētāja darbībām).

Konversijas pastiprināšanas metodes

Protams, visi tirgotāji (gan tiešsaistē, gan bezsaistē) cenšas uzlabot savus reklāmguvumu līmeņus. Metožu ir ļoti daudz, tāpēc izcelsim visefektīvākās..

1. Nosakiet lietotāja "gatavības" pakāpi.

Ir zināms, ka visus potenciālos klientus var iedalīt vairākās temperatūru grupās: "auksts", "silts", "karsts". Katrai grupai nepieciešama individuāla pieeja.

Ja cilvēkam ir "auksti", jums nevajadzētu mēģināt nekavējoties piedāvāt viņam produktu. Viņu neinteresē pirkšana, viņš nezina problēmu, kuru jūsu produkts / pakalpojums risina, viņš nav pazīstams ar jūsu produktu. Ja jūs mēģināt pārdot uzreiz, 99,9% no jums zaudēs potenciālo klientu.

Tas ir cits jautājums, kad lietotājs tiek "iesildīts". Viņš zina par produktu, problēmu un vēlas to atrisināt. Šajā gadījumā ir jāparāda sava produkta priekšrocības, jāpierāda, ka esat labāks par konkurentu..

Uzziniet, kurai grupai pieder konkrēts lietotājs, un rīkojieties atbilstoši. Kā to izdarīt:

noteikt, kurā posmā piltuve tika piesaistīta;

no kādiem kanāliem to piesaistīja kāda reklāma;

ja tas ir konteksts - kurš pieprasījums tika ievadīts, ja SMM - kādās kopienās tas ir.

Informācija par interesēm, vēlmēm, hobijiem pateiks, vai klients ir karsts vai auksts.

2. Vietnes pārveidošana.

Daudzi uzņēmumi nepievērš pietiekamu uzmanību vietnes izskatu. Dizains ir viens no galvenajiem faktoriem, kas ietekmē nākamā klienta lojalitāti. Ja vietne ir neērta, acīm nepatīkama, lietotājs pat nesāks pētīt jūsu piedāvājumu. Viņam ir neērti, viņš vēlas pēc iespējas ātrāk aizvērt cilni un doties uz citu resursu.

Nav brīnums, ka viņi saka, ka labs iepakojums var pārdot jebkuru produktu. Tiešsaistes biznesa gadījumā iepakojums ir vietne (vai grupa, ja jūs pārdodat sociālajos medijos).

Pārprojektējiet, pārbaudiet dažādas grafikas un izkārtojuma iespējas. Nosakiet, kā lietotāji mijiedarbojas ar vietni, uz kādām pogām viņi visbiežāk noklikšķina, kādas lapas viņi skata utt..

3. Satura mārketings.

Izmantojiet satura mārketingu. Sāciet publicēt ne tikai reklāmas rakstus, bet arī vienkārši noderīgus rakstus. Atšķaidiet savu ziņu plūsmu no 8 līdz 2: 80% noderīga satura 20% reklāmas. Tādā veidā jūs saglabāsit savu auditoriju, palielināsit tās lojalitāti un uzticību uzņēmumam. Un viņi neaizmirsīs par jūsu produktiem.

4. Maksimāla tīrīšana.

Šis punkts ir vairāk saistīts ar dizainu, taču to ir vērts izcelt. Bieži vien, ieejot noteiktā vietnē, lietotājs saskaras ar milzīgu skaitu dažādu elementu: pogām, izvēlnēm, reklāmkarogiem, logrīkiem utt. Atstājiet tikai vissvarīgāko. Padariet pareizo akcentu. Pēc noklikšķināšanas uz reklāmas saites personai nevajadzētu būt jautājumiem "Ko darīt?", "Kur noklikšķināt?", "Kur atrast produktu / produkta aprakstu?" utt. Dažreiz minimāls augstas kvalitātes informācijas daudzums var radīt maksimālu reklāmguvumu skaitu.

5. Atlaides, akcijas, konkursi.

Kurš gan kaut ko saka, bet cilvēkiem patīk, kad viņi kaut ko saņem par brīvu vai lētāk nekā parasti. Organizēt akcijas, veikt atlaides pastāvīgajiem klientiem, organizēt dažādus konkursus un pasākumus. Iesaistiet savu auditoriju, liekiet viņiem kustēties. Parādiet potenciālajiem klientiem, ka no jums ir izdevīgi pirkt. Svarīga ir viena lieta: visām akcijām jābūt reālām. Nē "Tikai šodien!" vai “Tikai līdz mēneša beigām!”, ja tas tā nav. Nav tādu atpakaļskaitīšanas skaitītāju, kas katru dienu tiek atsākti plkst. 00:00. Reāli skaitļi, reāli nosacījumi, reālas atlaides.

6. Atsauksmes.

Vienmēr no klientiem un vietnes apmeklētājiem ir jāsniedz atsauksmes: bezmaksas zvani, tiešsaistes tērzēšana, komentāri. Izveidojiet telpu saziņai: ar jums, ar citiem klientiem un apmeklētājiem. Personai ir jābūt iespējai uzdot uzņēmumam jautājumu. Un viņai, savukārt, uz to ir nekavējoties jāatbild.

Diezgan efektīvs, bet nepopulārs veids, kā iesaistīties un veidot uzticēšanos, ir komentāru lodziņa pievienošana tieši vietnei, integrēta ar sociālajiem medijiem. Redzot īstu cilvēku reāllaikā atstātus ziņojumus, cilvēks aptur tīmekļa resursus, lai tos lasītu, un viņš sāk veidot viedokli par uzņēmumu, pat ja šī ir viņa pirmā vizīte.

7. USP un pārdošanas piltuve.

Galvenais tiešsaistes pārdevēju rīks ir piltuve un USP (unikāls pārdošanas piedāvājums). 50% panākumu ir atkarīgi no pārdošanas piltuves organizācijas kvalitātes. Atlikušie 50% ir no jūsu talanta, lai izveidotu USP. Atverot pirmās 5 vietnes vaicājumam “plus izmēra sieviešu apģērbu veikals”, visur redzēsit aptuveni to pašu. Pircējam nav būtiskas atšķirības, vai pirkt veikalā A, veikalā B vai veikalā C. Atšķirības ir tikai sortimentā.

Jums tas nav jādara. Lietotājam ir jānošķir jūs no citiem veikaliem. Dodiet viņam to, ko viņš neatradīs no jūsu konkurentiem. Kā to izdarīt?

Atveriet desmit konkurentu vietnes.

Pārbaudiet viņu sortimentu un tirdzniecības piedāvājumus.

Nosakiet to trūkumus un priekšrocības.

Nosakiet, kā jūs varat viņiem "apiet".

Izveidojiet atbilstošu USP, veiciet nepieciešamās reklāmas kampaņas, pasākumus utt. Vārdu sakot, izpildiet to, kas paredzēts.

Jūs izdomāsit, kā apiet konkurentu - palielināt savas vietnes pārveidi, tās pozīciju SERP un uzņēmuma pilnvaras.

Ar piltuvi viss ir vieglāk. Šeit vairāk vai mazāk darbojas tradicionālās klientu iesaistīšanas, saglabāšanas un pārveidošanas shēmas. Darbīgo versiju varat aizņemties no konkurentiem. Nosakiet galvenās auditorijas vajadzības, tās problēmas, "sāpīgās vietas", pārbaudiet dažādus ietekmes instrumentus, nosakiet efektīvākos. Un atkal jūs varat palielināt savu reklāmguvumu..

Anotācija un disertācija medicīnā (plkst. 14.00.27) par tēmu: Pārveidošana laparoskopiskā holecistektomijā

Medicīnas disertācijas anotācija par tēmu Pārvēršana laparoskopiskā holecistektomijā

Kā manuskripts

Zhelyabin Dmitrijs Grigorjevičs

PĀRVEIDOŠANA LAPAROSKOPISKAJĀ CHOLEKISTEKTOMIJĀ

Specialitāte -14.00.27 "Ķirurģija"

disertācija medicīnas zinātņu kandidāta pakāpei

Darbs tika veikts Valsts augstākās profesionālās izglītības iestādē "Maskavas Valsts medicīnas un stomatoloģijas universitāte" (rektors - Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis, profesors ND Juščuks) no Krievijas Federācijas Federālās veselības aprūpes un sociālās attīstības aģentūras..

Krievijas Federācijas godātais ārsts, medicīnas zinātņu doktors, profesors

Emelyanovs Sergejs Ivanovičs

Medicīnas zinātņu doktors, profesors

Jakovenko Igors Jurjevičs

Medicīnas zinātņu doktors, profesors

Khripun Aleksejs Ivanovičs

Vadošā iestāde: Krievu ķirurģijas zinātniskais centrs, Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmija

Darba aizstāvēšana notiks "¿Г" рг ^ г Г ^ 02ОО5 g. In / 't. stundas disertācijas padomes D 208 041 02 sēdē Krievijas Veselības ministrijas IOO HPE "Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitātē"; 127473, Maskava, st. Delegatskaya, 20/1

Ar disertāciju var iepazīties universitātes bibliotēkā, adrese: 125206, Maskava, st. Vuchetich, 10a

Kopsavilkums nosūtīts ^ r ^ erb ^ X 2005.

Disertācijas zinātniskais sekretārs no mutes, medicīnas zinātņu doktors, profesors /

vispārīgs darba apraksts

Video endoķirurģisko tehnoloģiju sasniegumi pēdējos gados ir kvalitatīvi mainījuši mūsdienu ķirurģijas sejas. Jaunu, minimāli invazīvu ārstēšanas metožu izmantošana jau ir parādījusi savu lietderību plānotajā un galējā ķirurģijā, uroloģijā, ginekoloģijā, traumatoloģijā un onkoloģijā. (EJReddick et al., 1989; A. Cushieri et al., 1994; A. Zucker, 1995; JMFabre et al., 1997; Y. I. Gallinger, A. D. Timoshin, 1992; A.S. Balalykin, A. V. Onopriev, 1997 V. S. Saveliev 1993., Y. I. Gallinger 1994., S. I. Emelyanov 1996., B.S.Briskin 1996., A. S. Balalykin 2000, Callery M.Р 1996., Scott HJ 1998., Brau SA 1999), laparoskopiskā holecistektomija visā pasaulē tiek atzīta par "zelta standartu"..

Tomēr jau no pirmajiem mēģinājumiem veikt laparoskopiskas manipulācijas tika atklāti vairāki šīs metodes trūkumi: 1.jautājumu par orgānu taktilās revīzijas trūkumu trūkums, 2. operācijas lauka nepietiekams skatījums, 3. operējošo ķirurgu divdimensionālā attēla uztveres funkcijas, 4. intensīvo karboksiperitoneums, 5. iekšējo orgānu elektrotrauma. Vairumā gadījumu vienīgais veids, kā novērst attīstītās intraoperatīvās komplikācijas, ir pāriet uz tradicionālo operācijas pabeigšanas metodi, t.i. konversija.

Neskatoties uz ķirurģisko paņēmienu uzlabošanu un jaunu instrumentu ieviešanu praksē, lai novērstu intraoperatīvas komplikācijas, pāriešanas uz laparotomiju problēma laparoskopisko operāciju laikā mūsdienās nezaudē savu aktualitāti. Tas, no vienas puses, ir saistīts ar nepārtraukto komplikāciju skaitu operācijas laikā, tehniskajām grūtībām tās ieviešanas laikā, vienotas pieejas trūkumam ķirurga taktikā topošās nestandarta situācijās un, no otras puses, ar plašāko endovideoķirurģiskās metodes ieviešanu medicīnas iestādēs, daudzu jaunu parādīšanos. Endovideoķirurģijas "vervētāji", kuri parasti atkārto metodes "pionieru" kļūdas.

Rodas jautājums, vai ir iespējams paredzēt nestandarta intraoperatīvu situāciju, balstoties uz pacienta instrumentālās pirmsoperācijas izmeklēšanas datiem. Acīmredzot pozitīvs šī jautājuma risinājums ļaus spert vēl vienu soli ceļā uz laparoskopiskās holecistektomijas kā ķirurģiskas ārstēšanas metodes drošību..

Šī pētījuma mērķis: noteikt cēloņus un attīstīt indikācijas pārejai uz laparotomiju laparoskopiski

1. Izpētīt iemeslus pārejai uz laparotomiju laparoskopiskā holecistektomijā.

2. Izstrādāt pasākumus intraoperatīvu komplikāciju novēršanai, veicot laparoskopisku holecistektomiju.

3. Izstrādāt vienotu pieeju ķirurga taktikā komplikāciju gadījumā laparoskopiskās holecistektomijas laikā

4 Nosakiet indikācijas pārejai uz laparotomisku piekļuvi, veicot laparoskopisku holecistektomiju.

5. Novērtēt konversijas ietekmi uz rehabilitācijas periodu pacientiem pēc operācijas.

Pētījuma zinātniskā novitāte:

1. Pirmoreiz tika veikta laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju analīze un iemesli pārejai uz operācijas pabeigšanas atklāto metodi, kuras pamatā ir liels skaits secīgas LCE, pamatojoties uz vienu ķirurģisko nodaļu.

2. Pirmoreiz, pamatojoties uz mūsu pašu materiāliem, tiek sistematizēti pirmsoperācijas periodā identificētie LCE krūšu kurvja darbības cēloņi un faktori.

3. Pirmoreiz klīniskajā praksē ieviesa sistēmu LCE veikšanas grūtību prognozēšanai, pamatojoties uz pirmsoperācijas konversijas marķieriem.

4. Pirmo reizi identificēti un sistematizēti intraoperatīvi konversijas marķieri.

5. Pirmoreiz, pamatojoties uz pirmsoperācijas un intraoperatīvajiem konversijas marķieriem, tika ierosināta sistēma LCE intraoperatīvu komplikāciju novēršanai..

Galvenie aizstāvības noteikumi

1. Pašlaik saglabājas noteikts LCE intraoperatīvo komplikāciju līmenis, jo rodas grūtības diferencēt anatomiskās struktūras hepatoduodenālajā zonā un mēģinājumi tās pārvarēt, vienīgais veids, kā tās novērst, ir pārveidošana. Balstoties uz pacienta pirmsoperācijas izmeklēšanas datu sistematizēšanu, ir iespējams paredzēt LCE veikšanas grūtības, novērtējot pārejas uz tradicionālo operācijas pabeigšanas metodi varbūtības pakāpi..

2. Balstoties uz algoritmu izstrādi LCE posmu veikšanai un sarežģītu intraoperatīvu situāciju standartizēšanai, ir iespējams izstrādāt un formulēt tiešas norādes konvertēšanai..

3. Ieviešot vienotu sistēmu veiktspējas grūtību prognozēšanai, algoritmizējot izpildes posmus un pārvēršanas indikācijas, ir iespējams samazināt LCE intra- un pēcoperācijas komplikāciju līmeni, kas palielina šīs ķirurģiskās iejaukšanās drošības līmeni

Darba praktiskā vērtība

Balstoties uz veiktajiem pētījumiem, tika izstrādāti ieteikumi efektīvam pacientu stāvokļa novērtējumam pirmsoperācijas periodā, balstoties uz iespējamās sarežģītās LCE ieviešanas marķieriem. Tika izstrādāti ieteikumi intraoperatīvās situācijas novērtēšanai un indikācijas iespējamai pārejai uz atsevišķu LCE aizpildīšanas metodi, visefektīvāko paņēmienu izmantošana atsevišķu operācijas posmu veikšanai un intraoperatīvu komplikāciju korekcijai..

Iegūto rezultātu ieviešana ārstu apmācībā un ķirurģisko slimnīcu darbā palīdzēs uzlabot laparoskopiskās holecistektomijas drošību..

Pētījuma rezultātu ieviešana praksē

Iegūtie rezultāti un pilnveidojumi tiek izmantoti praktiskajā darbā N.A.Semashko ceļa klīniskās slimnīcas ķirurģiskajās nodaļās a / s Krievijas dzelzceļš Lyublino stacijā, a / s Krievijas dzelzceļš Tula stacijas nodaļas slimnīcā, a / s Krievijas dzelzceļa Brjanskas stacijas slimnīcas nodaļā. Disertācijas materiāli tiek izmantoti izglītības procesā GOU VPO MGMSU Roszdrav Vispārējās medicīnas fakultātes Vispārējās ķirurģijas nodaļā.

Darba aprobācija: par disertācijas materiāliem tika ziņots un diskutēts MGMSU Medicīnas fakultātes Vispārējās ķirurģijas katedru, MGMSU Fakultāšu un slimnīcu ķirurģijas katedru, MGMSU Fakultāšu un slimnīcu ķirurģijas katedru, zinātnisko un problēmu laboratoriju SRC MGMSU medicīnisko attēlu datoranalīzē un zinātniskajā un praktiskajā konferencē "Jaunās tehnoloģijas medicīnā" ( Maskava, 2005).

Darbs tika veikts Vispārējās ķirurģijas nodaļā (katedras vadītājs - medicīnas zinātņu doktors, profesors S.I. Emelyanovs) GOU VPO "MGMSU" (rektors - Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis, profesors Juščuks N.D.) no Krievijas Federācijas Federālās veselības aprūpes un sociālās attīstības aģentūras..

Publikācijas par disertācijas tēmu

Par darba tēmu publicēti 11 zinātniskie darbi.

Darba struktūra: promocijas darbs ir uz 159 lappusēm ar rakstītu tekstu, ilustrēts ar 34 attēliem, 8 tabulām un 4 diagrammām, sastāv no ievada, literatūras apskata, 3 pašu novērojumu nodaļām, secinājumiem, secinājumiem, praktiskiem ieteikumiem un atsauču saraksta, kurā ir 111 vietējie un 105 ārvalstu avoti.

Klīnisko novērojumu vispārīgās īpašības

Darba klīnisko pētījumu pamatā ir to pacientu anamnēzes analīze, uz kuriem attiecas operācijas, kuras veica Krievijas Federācijas Federālās veselības un sociālās attīstības aģentūras vēdera endoskopiskās ķirurģijas centrs. Klīniskajā materiālā iekļautas operācijas, kas tika veiktas Krievijas Federācijas Dzelzceļa ministrijas Maskavas dzelzceļa N. A. Semashko ceļa slimnīcas ķirurģiskajā nodaļā no 1993. gada novembra līdz 2003. gada jūnijam. Kopumā tika analizēti 1565 secīgas LCE gadījumi, kas veikti, pamatojoties uz vienu ķirurģisko nodaļu, un kuru laikā bija veikusi pastāvīga ķirurgu komanda. 10 gadi Šī materiāla izpēte ļauj izsekot visiem šīs darbības rokasgrāmatas izpildes metodes veidošanas veidiem - sākot ar pirmo operāciju ieviešanu un beidzot ar iespēju novērst visas šīs metodes komplikācijas, gan ar tradicionālajām, gan ar laparoskopiskajām metodēm. Starp operētajiem pacientiem bija: sievietes - 1369 (87,5%), vīrieši -196 (12,5%)

Lielākā daļa operāciju tika veikta hroniskam aknu holecistīta gadījumam. Akūts, akūts holecistīts bija tikai 4,45% gadījumu laparoskopiskas operācijas indikācija. Starp mūsu pacientiem nebija neviena pacienta ar perforētu holecistītu un žultsceļu peritonītu..

Lielākais iejaukšanās gadījumu skaits tika veikts vidēja un vecāka vecuma grupas pacientiem. Pārsvarā grupu veido pacienti ar hronisku aknu holecistītu - 1417 (90,54%). Visi šīs grupas pacienti tika uzņemti, kā plānots. Pacientu pirmsoperācijas pārbaude tika veikta saskaņā ar algoritmu pacienta sagatavošanai operācijām ar žultsvadiem, un tajā tika iekļauti hepatoduodenālās zonas orgānu ultraskaņas izmeklējumi, FGS, asins un urīna klīniskās un bioķīmiskās analīzes, pavadošo orgānu un sistēmu pārbaude atbilstoši standarta indikācijām. Kopš 1996. gada ultraskaņa tiek veikta saskaņā ar kopējā žultsvada pilnīgas pārbaudes metodi, kas lielākajā daļā gadījumu ļāva diagnosticēt kopējā žultsvada paplašināšanos pirmsoperācijas posmā. Holeoholitiāzes klātbūtnē pacientiem mēs cenšamies veikt papildu operācijas (žults ceļu jonu sanitārija - veicot endoskopisku retrogrādu holangiopankreatogrāfiju (ERPCG) ar papilomasfinkterotomiju un akmeņu noņemšanu; pēc tam LCE tiek veikta šai pacientu grupai, tikai 1 gadījumā - choledocholithiasis, preoperative). stadijā, izraisīja pārvēršanu.Laparoskopiskā holedoholitotomija šajā

pacientu grupa netika veikta, jo neveiksmīgi ERCP un EPST mēģinājumi vairumā gadījumu bija norādes uz tradicionālu ChE ar intraoperatīvu žultsvadu revīziju.

Pacientu grupa, kuriem tika veikta akūta, aknu, holecistīta klīniskā diagnoze, ir 148 cilvēki (9,45%).Visi pacienti tiek hospitalizēti steidzamu iemeslu dēļ. Ķirurģiskā taktika tika vispārpieņemta un ieteica konservatīvas pretiekaisuma terapijas iespēju 78 stundu laikā, kam sekoja steidzama ķirurģiska iejaukšanās. Prakse rāda, ka iejaukšanās šajos terminos tehniski ir visvieglāk īstenojama - parasti blīvas iefiltrēšanās nav. Ja pacientam nav ilgstošas ​​žultsakmeņu slimības paasinājumu, operācija visbiežāk nerada lielas tehniskas grūtības. 2 gadījumos ar firmas nosaukumu "akūts flegmonisks holecistīts" tika atklāts žultspūšļa vēzis. Abos gadījumos darījuma pabeigšanai bija nepieciešama konvertācija.

Komplikācijas laparoskopisku operāciju laikā uz žults ceļu tika novērotas dažādos intervences posmos - no Veress adatas ievadīšanas līdz orgāna izņemšanai no vēdera dobuma un trokaras noņemšanai..

Kopumā tika veikti 56 pārveidojumi, kas sasniedza 3,58% no kopējā LCE apjoma. Tajā pašā laikā 5 gadījumos (8,9%) konversija tika veikta, pamatojoties uz komplikācijām, un 51 gadījumā (91,1%) tika veikts nepiespiests pārveidojums - "piesardzības dēļ". 3 gadījumos operācijas laikā netika pamanītas intraoperatīvas komplikācijas (1 kopējā žultsvada pilnīgas šķērsošanas gadījums, 1 kopējā žultsvada neliela bojājuma gadījums, 1 tievās zarnas perforācijas gadījums) 1. tabula.

Vairumā gadījumu pārejas iemesls bija masīva infiltrativio-adhezīva procesa klātbūtne žultspūšļa reģionā, Kahlo trīsstūra elementu skaidras identificēšanas neiespējamība, kā arī situācija, kas tuvu norādītās zonas anatomiskām izmaiņām, kas definēta kā “skleroatrofiska žultspūšļa” - bija 44 šādi gadījumi (attiecīgi 39 un 5), kas veido 78,6% no kopējā reklāmguvumu skaita.

Asiņošana no cistiskās artērijas bija indikācija pārejai uz laparotomiju vienā gadījumā (0,06%). Lai apturētu asiņošanu no aknu gultnes, mēs izmantojām standarta elektrokoagulācijas hemostāzes metodes (pārsvarā izmantojot bipolāru koagulāciju), argonu pastiprinātas koagulācijas metodi, vietējas hemostatiskas zāles.

Saķeres process ar mūsu materiālu izraisīja pārvēršanos 2 gadījumos (0,12%). Pārveidošana tika veikta videokameras ievietošanas stadijā vēdera dobumā.

Dobuma orgānu bojājumi mūsu materiālā tika konstatēti 1 reizi. Šajā gadījumā Veress adatas aklā ievietošanas posmā tika bojāta tievā zarna. Šajā gadījumā jebkādas saaugumi vēdera dobumā

nebija Kaitējums netika atzīts primārajā operācijā - tas tika atklāts 3 dienas pēc peritoneālo parādību attīstības. Lieta bija liktenīga.

Intraoperatīvo komplikāciju un konversijas ātrumu raksturojums

Komplikācijas veids un reklāmguvumu cēlonis Notikumu biežums (%) Konversiju biežums (%)

Kopējā žultsvada 2 krustojums (0,12%) 1 (0,06%) 1,78%

Kopējā žultsvada reģionālā brūce 2 (0,12%) 1 (0,06%) 1,78%

Karoli sindroms (parastā žultsvada cista) 1 (0,06%) 1 (0,06%) 1,78%

Papildu aknu kanāls 1 (0,06%) 1 (0,06%) 1,78%

Meri sindroms 2 (0,12%) 2 (0,12%) 3,58%

Žultspūšļa vēzis 2 (0,12%) 2 (0,12%) 3,58%

Holeoholitiāze 4 (0,25%) 1 (0,06%) 1,78%

Žultspūšļa perforācija 139 (8,88%) 0 0

Skleroatrofiskais urīnpūslis 9 (0,58%) 5 (0,32%) 8,93%

Neatdalāms infiltrāts 41 (2,46%) 39 (2,34) 69,65%

2. adhēzijas process (0,12%) 3,58%

Asiņošana no vēdera sienas traukiem 7 (0,45%) 0 0

Asiņošana no žultspūšļa gultas 36 (2,30%) 0 0

Asiņošana no cistiskās artērijas 21 (1,35%) 1 (0,06%) 1,78%

Asiņošana no hepato-divpadsmitpirkstu zarnas saites traukiem 0 0 0 0

Lielāka omentuma asinsvadu, vēdera dobuma orgānu saišu traumas, aknu kapsulas plīsumi 12 (0,77%) 0 0

Tievās zarnas perforācija 1 (0,06%) 0 0

KOPĀ 56 (3,58%) 100%

Ekstrahepātisko žultsvadu bojājums mūsu materiālā radās 5 gadījumos (0,32%), no kuriem 2 gadījumos (0,12%) bija pilnīgs kopējā žultsvada krustojums (ti, tā sauktais “lielais IVS bojājums”)..

Galvenais ekstrahepatisko žultsvadu bojājumu iemesls ir drošas ekspluatācijas tehnikas neievērošana, - pārmērīgs spēks žultspūšļa vilces laikā, nepareizs vilces virziens, elektroķirurģijas noteikumu neievērošana.

Galvenie IVS bojājuma cēloņi.

IVS daudzuma bojājuma cēloņi

Anatomiskās anomālijas 1

Žultspūšļa mobilizācijas noteikumu neievērošana 2

Būtiskas anatomiskas izmaiņas seku 1

Elektroķirurģijas noteikumu neievērošana 1

4 pacientiem žultsvadu sadedzināšanas sašaurinājums tika atklāts 3 līdz 6 mēnešu laikā pēc LCE. Diagnozi apstiprināja visaptveroša klīniskā pārbaude. Analizējot primārā gadījuma vēsturi, atklājās, ka visi LCE tika veikti blīva no pārtikas atdalāma infiltrāta klātbūtnē. Ar dinamisku novērošanu līdz 5 gadiem pēc rekonstruktīvo darbību veikšanas rezultāti ir apmierinoši.

2 pacienti nomira (0,12%). Vienā gadījumā nāves iemesls bija masveida PE. Citā gadījumā nāves cēlonis bija fibrinisks-strutains peritonīts tievās zarnas bojājuma dēļ..

Tādējādi kopējais agrīno un vēlo komplikāciju skaits pēc LCE, pamatojoties uz doto materiālu, bija 4,41%, kas atbilst literatūras datiem 3.tabula.

Iepriekš minēto datu analīze rāda, ka lielākā daļa komplikāciju mūsu materiālā radās tādu iemeslu dēļ, kurus definē kategorijās "bīstama anatomija" un "bīstami patoloģiski dati". 4 gadījumi ietilpst kategorijā "bīstama operācija".

Laparoskopiskās holecistektomijas pēcoperācijas komplikāciju raksturs

Obstruktīva dzelte 2 0,12%

Ārējā žults noplūde 12 0,77%

- ar žultsceļu peritonītu 7 0,45%

Subhepatiskais abscess 12 0,77%

Pārmērīgs peritonīts 1 0,06%

Ķirurģisko brūču uzturēšana 9 0,58%

Pēcoperācijas pankreatīts 5 0,32%

Pneimonija 6 0,38%

Asiņošana no izņemtā urīnpūšļa gultas 2 0,12%

Trombotiskas komplikācijas apakšējo ekstremitāšu vēnās 8 0,51%

Plaušu artērijas mazo zaru trombembolija 2 0,12%

Masīvs PE 1 0,06%

Miokarda infarkts 2 0,12%

Kopējā žultsvada sadedzināšanas sašaurinājums 4 0,26%

Pēcoperācijas ventrālā trūce 3 0,19%

Šī klīniskā pētījuma iezīme ir modificētas tehnikas izmantošana LCE un aparatūras īpašību veikšanai

Par pētījumu veikšanas metodi mēs uzskatām LCE veikšanas metodi. Veicot LCE, mēs ierosinājām un visos gadījumos izmantojām modificētu trokara injekcijas shēmu.Lai izslēgtu žultspūšļa kakla cefālo vilkmi un izveidotu optimālus attiecību leņķus starp laparoskopiskiem instrumentiem, mēs modificējām amerikāņu paņēmienu. Tas galvenokārt attiecas uz 4. trokara ievietošanas punktu, kas virzās uz pusloku, kas savieno 3. un 1. trokara ievietošanas punktus. Tajā pašā laikā tiek uzturēta laba žultspūšļa kakla ekspozīcija videokameras redzamības laukā, un ar 4. trokara palīdzību ieviestā instrumenta piepūles plakstiņi praktiski izslēdz žultspūšļa cefālo vilci, kas ir obligāts nosacījums LCE drošai darbībai.

Aparatūra laparoskopiskām operācijām

Papildus standarta video endoskopiskajam aprīkojumam (tika izmantotas Straiker, MGB, K.Storz, GIMMI darbīgās video endoskopiskās vienības, ieskaitot TV kameru, video procesoru, monitoru, automātisko oglekļa dioksīda inhalatoru, automātisko apgaismotāju, apūdeņošanas, aspirācijas sistēmu, elektroķirurģisko bloku, video ierakstītāju), iekļauts elektroķirurģiskais bloks ARCO. -MBC, ko ražo uzņēmums "SORING" (Vācija), ultraskaņas sadalītājs Sonoca 400 ("SORING", Vācija), ultraskaņas šķēres komplektā ar ierīci Sonoca-190 ("SORING", Vācija). Iepriekš minētā aprīkojuma izmantošanas mērķis bija visefektīvākais Calo trīsstūra reģiona audu sagatavošana ar iespēju samazināt audu asiņošanu līdz minimumam (t.i., visefektīvākā hemostāze), iespēju izslēgt kontaktu ar cauruļveida struktūrām un to maksimālo iespējamo diferenciāciju. Jāatzīmē, ka ultraskaņas sadalītājs un ultraskaņas šķēres tika izmantotas tehniski grūtā stāvoklī

intraoperatīvas situācijas, ko pavada augsts žultsvadu traumu risks, parasti cicatricial-iekaisuma infiltrāta klātbūtnē.

Mūsuprāt, uzskaitītās metodes ir optimālas, lai nodrošinātu LCE tehnisko drošību, vienlaikus ļaujot ievērojami samazināt LCE ilgumu..

Mūsu pašu pētījumu rezultāti

Novērtējot literatūru un mūsu pašu datus, mēs nonācām pie secinājuma, ka konversijas fenomenu veido šādas sastāvdaļas: D. “sarežģītas” LCE prognozēšana, 2. intraoperatīvu komplikāciju novēršana, diagnostika un novēršana.

Tādējādi šī noteikuma pirmā daļa galvenokārt atbilst pirmsoperācijas periodam un ķirurģiskas iejaukšanās otrajam posmam. Mūsu pašu un literatūras datu analīze atklāja, ka visus diagnostikas kritērijus, kas atbilst sarežģītas LCE klīniskos gadījumos, var iedalīt 3 grupās:

• indikatoru grupa, kas novērtē vēdera priekšējās sienas stāvokli, lai, izvēloties trokara ievietošanas punktus, ievērotu operatīvās piekļuves noteikumus;

• vēdera dobuma (un ne tikai hepatoduodenālās zonas, bet arī vēdera priekšējās sienas kartēšanas) ultraskaņas izmeklēšanas datu novērtēšana gadījumos, kad vēdera dobumā ir iespējamais lipīgais process;

• ķermeņa citu orgānu un sistēmu (sirds un asinsvadu, elpošanas ceļu utt.) Stāvokļa novērtējums, kura darbības traucējumi LCE laikā var nākties mainīt operācijas veikšanas metodi.

Par zemu novērtējot objektīvu informāciju par vēdera ādas reālo stāvokli, par cicatricial deformācijām, hernial izvirzījumiem, vēdera sieniņu traukiem, vēdera dobuma orgānu apjoma palielināšanos, ķirurģiskām fistulām utt., Var rasties gan atsevišķas, gan vairākas savstarpēji saistītas kļūdas: asiņošana no vēdera sienas traukiem; vēdera dobuma dobo un parenhimālo orgānu bojājumi ar visām no tā izrietošajām sekām; hernial sac pārkāpums hernial sprauslā ar nereducējamām neatpazītām trūcēm; vēdera dobuma infekcija utt. un tā tālāk.

Analizējot mūsu pašu materiālu, mēs saņēmām šādus rezultātus:

1. Pacientu grupa, kurai tika veikta akūta, aknu, holecistīta klīniskā diagnoze, bija 148 cilvēki (9,45%). Diagnoze tika veikta, pamatojoties uz slimības klīnisko ainu un ultraskaņas metodes datiem, kas apstiprināja izmaiņas žultspūšļa sienā, kas atbilst vienai vai otrai iekaisuma stadijai (katarāls),

flegmoniskas vai gangrēnas). Preparātu morfoloģiskā pētījuma laikā atklājās, ka iznīcinošo iekaisuma formu histoloģiskais attēls - flegmons un žultspūšļa gangrēna - tika atklāts tikai 56 pacientiem (attiecīgi 49 un 7 gadījumi), kas bija tikai 37,8% no kopējā pacientu skaita, kuriem tika veikta operācija. akūts holecistīts. 90 gadījumos (60,8%) morfoloģiskā diagnoze izklausījās kā "hroniska holecistīta saasināšanās", ko mēs uzskatām par iekaisuma procesa ilguma izpausmi pirms veiktās operācijas. Tajā pašā laikā žultspūšļa gēna stāvokļa intraoperatīvs apraksts, ko ķirurgi sniedza operācijas protokolā, ir praktiski vienāds. saskaņā ar formulējumu no žultspūšļa iekaisuma iznīcinošo formu apraksta

2. Pētījumā par 56 konversijas gadījumiem mūsu pētījumā tika atklāts, ka 47 (83,9%) gadījumos ar ultraskaņu ir norādes uz nozīmīgu hepatoduodenālās zonas patoloģiju. Ultraskaņas speciālistu sniegtās definīcijas izklausās šādi: aizkuņģa dziedzera sabiezēšana, hroniska pankreatīta pazīmes, infiltrāta klātbūtne žultspūšļa kaklā, nav iespējams novērtēt urīnpūšļa sienas, lūmenis ir piepildīts ar akmeņiem, kopējā žultsvada sieniņu sabiezēšana, kopējā žultsvada pārklājums ir Hartmann..

3. Pētot 56 pārvēršanās gadījumu morfoloģisko materiālu, tika atklāts, ka holecistīta destruktīvās formas izraisīja pārvēršanu tikai 15 gadījumos (11 flegmoniska holecistīta gadījumi un 4 žultspūšļa gangrenozā iekaisuma gadījumi), kas bija tikai 26,8%. 39 gadījumos (69,6%) morfoloģiskā diagnoze izklausījās kā hronisks aknu holecistīts (53,6%) un hroniska holecistīta saasināšanās (16%)..

Analizējot iepriekš minēto, mēs nonācām pie secinājuma, ka diferenciāldiagnostikas ultraskaņas pazīmes

iekaisuma izmaiņām žultspūšļa sienā ir lielāka nozīme, nosakot ķirurģisko taktiku konkrēta pacienta vadīšanai, bet tās nav prognostiskas pazīmes, kas liecina par LCE izpildes grūtībām. Liela nozīme šajā situācijā ir aizkuņģa dziedzera hepatoduodenālās zonas citu anatomisko struktūru maiņas pakāpei, kopējā žultsvada vizualizācijas pakāpei, infiltrāta klātbūtnei žultspūšļa kaklā utt. Tādējādi pirmā vieta tiek pievērsta šo izmaiņu klātbūtnei, kuru pakāpi un veidu pašlaik precīzi nenosaka ultraskaņas dati..

Balstoties uz iepriekš minēto, mēs ierosinām klīniskajā praksē ieviest jēdzienu “konversijas indekss” (vai “konversijas risks”) kā kolektīvu rādītāju, kas apvieno norādītos faktorus iespējamai LCE izpildes grūtību prognozēšanai. Mēs ierosinām šo klīnisko pazīmi veidot no šādām pozīcijām:

- vēdera priekšējās sienas stāvokļa novērtējums, pamatojoties uz pacienta fiziskās izmeklēšanas rezultātiem (vēdera dobuma orgānu ķirurģiskas iejaukšanās anamnēzē un attiecīgi, it īpaši ierosinātās ķirurģiskās iejaukšanās zonas projekcijā, vai vēdera dobuma orgānu specifiskas vai nespecifiskas slimības, ko pavada aktīvs līmēšanas process (akūts pankreatīts, vēdera tuberkuloze) dobumi, Krona slimība, vēdertīfs).Tajā pašā sadaļā ir nepieciešams pacienta konstitucionālo pazīmju novērtējums - dolomomorfā, brahiomorfā, mezomorfā struktūra, kā iespējamais iemesls grūtībām LCE tehniskajā ieviešanā. Piedāvātā novērtējuma pakāpe ir "mazas" pārvēršanās pazīmes;

- instrumentālo pētījumu dati pirmsoperācijas periodā, ļaujot identificēt patoloģiskas izmaiņas hepatoduodenālās zonas anatomiskās struktūrās. Mūsuprāt, šajā gadījumā ir jāņem vērā ultraskaņas dati un visas citas pētījumu metodes, kas ļauj objektīvi noteikt žults sistēmas stāvokli (rentgenstaru kontrasta pētījumi, piemēram, RCPG, datortomogrāfija, trīsdimensiju modelēšana). Piedāvātā novērtējuma pakāpe ir “liela” pārveides iezīme;

- patoloģija vai jebkurš pavadošo orgānu un sistēmu stāvoklis, kuru klātbūtne var izraisīt piespiedu maiņu ķirurģiskās palīdzības (šajā gadījumā LCE) veikšanas metodē - elpošanas sistēma, sirds un asinsvadu sistēmas patoloģija, grūtniecība, asins sarecēšanas sistēmas patoloģija, aptaukošanās utt. utt. Piedāvātā novērtējuma pakāpe - "mazas" pārvēršanas pazīmes 1. attēls.

Tādējādi kopējais rādītājs ir ne vairāk kā 3 punkti:

1 punkts - mērens risks Veicot LCE, tiek pieņemts, ka pastāv tehniskas grūtības, no kurām lielāko daļu var pārvarēt ar pietiekamu operācijas komandas tehnisko aprīkojumu un atbilstošu ķirurgu pieredzi. Veidojas, ja ir daudz "mazu" funkciju.

2 punkti - būtisks risks. Izpildot LCE, tiek pieņemts, ka

tehniskas grūtības, kuru pārvarēšana ir saistīta ar sekundāru komplikāciju rašanās risku, kas nelabvēlīgi ietekmē LCE gaitu. Veidots vienas “lielas” funkcijas un jebkura skaita “mazu” funkciju klātbūtnē.

3 punkti - augsts risks. Komplikāciju attīstībai, veicot LCE, vajadzētu būt

ir norāde uz pārvēršanu. Veidojas divu "lielu" zīmju klātbūtnē.

Att. 1 Algoritms funkcijas "konversijas risks" veidošanai.

Lai vienkāršotu pārveidošanas indikāciju noteikšanu, LCE izpildes posmos mēs piedāvājam izmantot formalizētus algoritmus. Mēs uzskatām, ka tehnisko darbību algoritmu izveidošana īpašām intraoperatīvām situācijām uzlabo ķirurga gatavību noteiktiem sarežģījumiem, skaidrības un darbību daudzpusības attīstību to drošai korekcijai..

LCE pirmā posma algoritms

Šajā gadījumā lielākā daļa komplikāciju rodas vai nu ar pneimoperitoneum uzlikšanu, vai arī ar aklu pirmā trokara ievadīšanu. Šīs LCE stadijas iespējamo komplikāciju iemesls, kā likums, papildus laparoskopisko instrumentu drošas ievietošanas metožu neievērošanai ir pacienta pirmsoperācijas izmeklēšanas datu nenovērtēšana. Galvenais šajā gadījumā ir vēdera priekšējās sienas stāvokļa, pacienta konstitūcijas stāvokļa novērtēšana, ņemot vērā saaugumu klātbūtnes iespējamību vēdera dobumā (ne tikai iepriekšēju ķirurģisku iejaukšanās rezultātā, bet arī jebkādu slimību rezultātā, ko pavada vēdera dobuma orgānu perifokāls iekaisums. kas rodas pirmajā LCE posmā, to var novērst ar laparoskopisko metodi (sašujot doba orgāna perforāciju, apturot asiņošanu no vēdera priekšējās sienas utt.) Iepriekš aprakstītā indikatora “Pārvēršanas risks” izmantošana un stingra visu pneimoperitoneuma veidošanas noteikumu ievērošana ļāva mums samazināt tehnisko komplikāciju skaitu. pneimoperitoneum līdz 0,06%.

LCE otrais posms

Viņš ir visatbildīgākais attiecībā uz iespējamo lēmumu pieņemšanu par pārveidi.Šajā posmā tiek pieņemts vislielākais lēmumu skaits par operācijas turpināšanas pārtraukšanu ar video endoskopisko metodi. Visbiežākais iemesls atteikumam turpināt operāciju ar video endoskopisko metodi ir cicatricial-iekaisuma infiltrāta noteikšana kritiskajā zonā.

Akūts holecistīts kā viens no etioloģiskajiem infiltrācijas veidošanās iemesliem šobrīd nav nepārvarams šķērslis LCE veikšanai. Saskaņā ar mūsu datiem no 56 pārvēršanas gadījumiem tikai 13 gadījumos žultspūšļa sienas morfoloģiskās izmaiņas bija raksturīgas holecistīta destruktīvajām formām, kas sasniedza tikai 23,2%. Vislielākās briesmas šajā situācijā ir elektrokoagulācijas izmantošana, jo elektriskā lauka izplatīšanās tūskas un audu pārmērīgas hidratācijas apstākļos rada reālus priekšnoteikumus galveno žultsvadu siltuma ievainojumiem..

Cicatricial-iekaisuma infiltrātu, kas veidojas atkārtotu akūtu iekaisumu epizožu, skleroatrofiskā urīnpūšļa, biliodigestive fistulas rezultātā, raksturo ievērojamas topogrāfiskās un anatomiskās izmaiņas hepatoduodenālajā zonā, izraisot ķirurga orientācijas zudumu, veicot operāciju, kā arī kā rezultātā traumas rezultātā tiek nodarīts masīvs intraperitālā caurlaidē. asiņošana. Pieejamība

ievērojams vecu, blīvu rētaudu daudzums sarežģī orgānu sadalīšanu, kas neizbēgami izraisa nepamatotu paņēmienu izmantošanu operācijas veikšanai (izmaiņas žultspūšļa vilces virzienā, ilgstoša koagulācija). Pēc mūsu datiem, lielākā daļa intraoperatīvu komplikāciju, kurām nepieciešama pārveidošana, kā arī visi kopējā žultsvada apdeguma striktūru veidošanās gadījumi ilgstošā pēcoperācijas periodā notika, veicot LCE cicatricial-iekaisuma infiltrāta apstākļos..

Kopš LCE ieviešanas jautājums par iespējamās endoskopiskās sadales ilgumu ir strīdīgs stūrakmens. Mēs mēģinājām izpētīt saistību starp LCE ilgumu ar pēcoperācijas perioda gaitu un konversijas ietekmi uz pacienta pēcoperācijas rehabilitācijas ilgumu.

1000. operācija ilga 37,9 minūtes. Tika analizētas grupas, kas sastāvēja no pacientiem, kuriem operācijas ilgums pārsniedza vidējo vērtību un bija mazāks par norādīto.Poperācijas periodā gultas dienas vērtība 1. grupā bija 11,34 gultas dienas, bet otrajā - 10,87 gultas dienas. Trešajā grupā bija pacienti ar pilnīgu pāreju. Šajā grupā vidējā gultas diena bija 17,8. Pēcoperācijas perioda gaita ievērojami atšķiras konversijas gadījumā. Tajā pašā laikā, veicot konvertāciju saskaņā ar "piesardzību", vidējā gultas diena, pēc mūsu datiem, ir 16,6 (pēcoperācijas gultas diena 13,3), un gadījumā, ja konvertāciju veic, pamatojoties uz komplikācijām, 24,7 (pēcoperācijas gultas diena). dienā, attiecīgi 23.8). Tādējādi, ja nav problēmu anatomisko elementu diferenciācijā "kritiskajā zonā" vai ja šīs grūtības ir iespējams novērst ar pietiekamu aparatūru, LCE var veikt, būtiski neietekmējot pēcoperācijas perioda gaitu (saskaņā ar mūsu datiem, maksimālais LCE ilgums) bija apmēram 80 min). Sarežģītas intraoperatīvas situācijas gadījumā operācijas endoskopiskās stadijas ilgums nedrīkst pārsniegt 20 minūtes..

LCE trešais posms.

Operācijas pēdējais posms sastāv no faktiskās holecistektomijas un, iespējams, dažu papildu tehnisku darbību un manipulāciju veikšanas (saskaņā ar IOCG vai IOUS indikācijām) Jatrogēnu komplikāciju rašanos šeit parasti nevar novērst ar laparoskopisko metodi, un tā ir nepieciešama pārveidošana..

Balstoties uz iepriekš minēto, mēs ierosinām klīniskajā praksē ieviest jēdzienu “konversijas marķieri” - klīnisko pazīmju komplekss, no kuriem katrs norāda vai norāda iespējamās tehniskās grūtības LCE veikšanā vai radušos komplikāciju faktu..

Pacientu pirmsoperācijas instrumentālās izmeklēšanas datu kopums pirmsoperācijas periodā veido klīnisko pazīmi "konversijas risks".

Intraoperatīvu konversijas marķieru grupa sastāv no divām kategorijām - relatīvās un absolūtās. Relatīvās komplikācijas ietver intraoperatīvu komplikāciju grupu, kuru var novērst ar atbilstošu pieredzi, izmantojot video-laparoskopisko metodi, un, kā likums, tai nav būtiskas ietekmes uz turpmāko LCE gaitu. Tie ietver doba orgāna perforāciju, asiņošanu no vēdera dobuma, asiņošanu no vēdera priekšējās sienas utt. Vai LCE tā sauktās "nelielas komplikācijas"..

Absolūtie intraoperatīvie pārvēršanas marķieri ir tiešas norādes uz pēdējiem.Galvenie no tiem ir izveidojies blīvs neatdalāms infiltrāts, arteriālā asiņošana pārmērīgas audu hidratācijas apstākļos, patoloģiskas izdalīšanās parādīšanās pirms anatomisko struktūru izolēšanas un, visbeidzot, "kritiskās" zonas anatomisko struktūru diferenciācijas posma pārmērīgais ilgums. Neveiksmīgi mēģinājumi pārvarēt šīs grūtības ir saistīti ar nopietnu intraoperatīvu un pēcoperācijas komplikāciju attīstību.

Tādējādi tiek ierosināta klīnisko kritēriju grupa, kas veido vienotu sistēmu LCE veikšanas tehnisko grūtību prognozēšanai un nosaka tiešas indikācijas pārejai uz atklātu LCE aizpildīšanas metodi. Šīs sistēmas izveidošanas mērķis bija nodrošināt darbības drošumu un novērst LCE intraoperatīvas komplikācijas. "Pārvēršanas marķieru" izmantošanas efektivitāte ir balstīta uz LCE sarežģītas darbības pazīmju objektivizēšanu, pamatojoties uz literatūras datiem un mūsu pašu datu analīzi..

LCE veikšanas drošība pat tāpēc, ka ir paplašinātas indikācijas atklātas holecistektomijas pabeigšanai, ir prioritārs uzdevums pašreizējā endoķirurģijas attīstības posmā. Visi ieteikumi LCE uzlabošanas tehnikas uzlabošanai būtu jāapsver no intraoperatīvu komplikāciju novēršanas un pacienta drošības viedokļa. Mēs uzskatām, ka mūsu rezultāti apstiprina veiktā darba atbilstību un efektivitāti..

Att. 2 Pārvēršanas marķieru algoritms.

1. Galvenais iemesls pārejai uz laparotomiju ar laparoskopisku

holecistektomija ir būtisku morfoloģisku izmaiņu klātbūtne hepatoduodenālās zonas orgānos un audos, pārvarēšanas mēģinājumi, kas ir neveiksmīgi vai rada smagas intraoperatīvas komplikācijas.

2. Zīmes "risks. Veidošanās pirmsoperācijas periodā"

pārveidošana "ļauj objektīvi novērtēt laparoskopiskās holecistektomijas sarežģītas izpildes klīniskās pazīmes un novērš intraoperatīvu komplikāciju attīstību.

3. Intraoperatīvu konversijas marķieru ieviešana ļauj

standartizēt ķirurga pieeju sarežģītā intraoperatīvā situācijā un izstrādāt vienotu algoritmu viņa darbībām gan anatomisko struktūru diferenciācijas stadijā, gan intraoperatīvu komplikāciju attīstības gadījumā.

4. Klīnisko kritēriju grupa - "konversijas risks",

intraoperatīvi laparoskopiskās holecistektomijas pārveides un algoritmizācijas marķieri veido vienotu sistēmu operācijas tehnisko grūtību prognozēšanai un tiešu norāžu noteikšanai pārejai uz atvērtu tās aizpildīšanas metodi.

5. Veicot konvertēšanu atbilstoši ieteiktajām norādēm, periods

intraoperatīvu komplikāciju dēļ pacientu rehabilitācija pēc operācijas ir gandrīz divreiz īsāka nekā konversijas laikā.

6. Pārveides norāžu paplašināšana nav atteikšanās

laparoskopisks sarežģītas situācijas intraoperatīvs risinājums, bet ir pēcoperācijas komplikāciju novēršana.

1 Var ieteikt klīniskajā praksē ieviest apzīmējumu "konversijas risks" kā līdzekli, lai prognozētu grūtības, kas saistītas ar laparoskopiskas holecistektomijas veikšanu, lai sagatavotu operācijas komandu iespējai operāciju pabeigt atklātā veidā un nodrošinātu pārvēršanas savlaicīgumu..

2. Klīniskajā praksē nepieciešams ieviest laparoskopiskās holecistektomijas veikšanas stadiju algoritmus, lai standartizētu intraoperatīvas situācijas, kas ir bīstamas komplikāciju rašanās gadījumā un kuras nevar novērst ar video endoskopisko metodi.

3. Var ieteikt klīniskajā praksē ieviest apzīmējumu "konversijas marķieri" kā objektīvu indikāciju sistēmu, lai atklātā veidā pabeigtu laparoskopisko holecistektomiju.,

kuras mērķis ir nodrošināt šīs ķirurģiskās iejaukšanās drošību.

4. Operācijas grupas tehniskajam aprīkojumam vajadzētu dot iespēju izmantot visas iespējas anatomisko struktūru identificēšanai un izkļūšanai no sarežģītas intraoperatīvas situācijas. Var ieteikt paplašināt operētājsistēmas aparatūru un tehnisko aprīkojumu (mūsdienīgu audu sadalīšanas tehnisko metožu izmantošana).

5. Operācijas lauka pārskatīšanas un anatomisko struktūru izolācijas posmam ir noteikts laika ierobežojums, kura pārsniegšana ievērojami palielina ķirurģiskās agresijas pakāpi un nelabvēlīgi ietekmē pēcoperācijas perioda gaitu. Šī kritērija aprēķins jāveic, pamatojoties uz intra- un pēcoperācijas komplikāciju analīzi noteiktā ķirurģiskā komandā, ņemot vērā ķirurgu pieredzi, pietiekamas aparatūras pieejamību nodaļā un iespēju novērst intraoperatīvas komplikācijas..

6. Lai nodrošinātu sarežģītas intraoperatīvas situācijas risināšanas iespēju nekontrolējama cicatricial-iekaisuma infiltrāta klātbūtnē, var ieteikt modificēt laparoskopiskās holecistektomijas veikšanas paņēmienu, ņemot vērā individuālo mainīgumu, pamatojoties uz morfometriskiem pētījumiem, ultraskaņas izmeklēšanas datiem un operācijas komandas tehnisko aprīkojumu..

Publikāciju saraksts par disertācijas tēmu.

1. A.N.Tokins, A. A. Čistjakovs, L. A. Mamalygina, D. G. Zhelyabin. Komplikāciju novēršana laparoskopiskā holecistektomijā. // Viskrievijas zinātniskās konferences "Mūsdienu ķirurģijas aktuālās problēmas" zinātnisko rakstu krājums pēc ēšanas. Prof. 130. gadadiena N.I. Napalkovs. Rostova pie Donas, 1998. gada 68.

2. A. N. Tokins, A. A. Čistjakovs, D. G. Zhelyabins, L. A. Mamalygina, A. N. Kirillovs. Laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju cēloņi. // "Endoskopiskā ķirurģija", Nr. 2.1999. 65. lpp.

3. A.A. Čistjakovs, A, N. Tokins, L. A. Mamalygina, D. G. Zhelyabins Metodes asiņošanas apturēšanai endoķirurģijā. // "Endoskopiskā ķirurģija", Nr. 2.1999. 73. lpp.

4. A.A. Čistjakovs, A.N. Tokins, L. AMamalygina, D. G. Zhelyabin, A.N. Kirillovs, V.A. Ņikitins, B.L. Cirtaini. Holelitiāzes endovideoķirurģiskā ārstēšana, ko sarežģī holedoholitiāze. // Krievijas un NVS valstu Hepatoloģisko ķirurgu asociācijas valdes plenēra materiāli. "Ķirurģiskās hepatoloģijas gadagrāmatas", Perma, 2001. gada 11.-12. Oktobris. 68. lpp.

5. D.N. Pančenkovs, JI A. Mamalygina, A.A. Čistjakovs, A.N. Tokins, D. G. Zhelyabins. Extrahepatiskā žultsvada intraoperatīvo bojājumu ķirurģiska korekcija holecistektomijas laikā. // Starptautiskā simpozija "Laparoskopija mūsdienu klīnikā" rakstu krājumi. Maskava, 2003. gada 22.-23. Maijs С 78-79.

6. D.N. Pančenkovs, L. A. Mamalygina, A.A. Čistjakovs, A.N. Tokins, D. G. Zhelyabins. Ekstrahepātisko žultsvadu bojājumu ārstēšana. // Starptautiskās Krievijas un NVS ķirurgu-hepatologu X jubilejas konferences materiāli. "Ķirurģiskās patoloģijas Annals" T.8, Nr. 26. 2003. S. 103-104.

7. A. N. Tokins, D. N. Pančenkovs, A.A. Chistyakov, D. G. Zhelyabin, L. A. Mamalygina. Vai ir iespējama droša laparoskopiska holecistektomija? // Starptautiskās Krievijas un NVS ķirurgu-hepatologu X jubilejas konferences materiāli. "Ķirurģiskās patoloģijas Annals" T.8, Nr. 26. 2003. С 355.

8.S.I. Emelyanov, DN. Pančenkovs, A.N. Tokins, A.A. Chistyakov, L. A. Mamalygina, DG Zhelyabin. Ķirurģiskā taktika ekstrahepatiskā žultsvada jatrogēniem ievainojumiem: 10 gadu novērošanas pieredze. // "RUDN biļetens", 2003. gada 4. nr. С 74-77.

9. A. Tokins, A. Čistjakovs, L Mamalygena, D Geliabin. Laparoskopiskās holecistektomijas vēlīnās komplikācijas. // Euro-Āzijas kopīgais endoskopiskās ķirurģijas kongress Stambulā, Turcijā, 1997. gada 17.-21. Jūnijā. 74. lpp

10. A.N. Tokine, A.A Tchistyakov, L. A. Mamalygena, D.N. Pančenkovs, D. Geliabins. Droša laparoskopiska holecistektomija. // Eiropas Endoskopu ķirurģijas un citu intervences paņēmienu asociācijas (EAES) 11. Starptautiskais kongress Glāzgovā, Skotijā, Apvienotajā Karalistē, 2003. GADĀ. V077

11. D. N. Pančenkovs, SI.Emeljanovs, AN.Tokine, A. A. Tististjakovs, L. A. Mamalygena, D. G. Geliabin. Ekstrahepātisko žultsvadu iatrogēno traumu ķirurģiska ārstēšana. // Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas un citu intervences metožu asociācijas (EAES) 12. starptautiskais kongress. Barselona, ​​Spānija, 2004. gada KONSTRUKCIJAS. 77. lpp

Ofseta papīrs N 1-80 g / m2 Pārr. drukāt l 0,7 tirāža 100 eksemplāri. Rīkojums Nr. 33

Iespiests RIO MGMSU ed. licences ID Nr. 04993, datēta ar 04.06.01., Maskava 103473 Delegatskaya st. 20/1

RNL krievu fonds

Darba satura rādītājs Zhelyabin, Dmitry Grigorevich :: 2005 :: Maskava

LIETOTO SAĪSINĀJUMU SARAKSTS. spr.

1. NODAĻA LCE komplikācijas un to novēršanas iespējas (literatūras apskats). lpp.

2. NODAĻA. Materiāli un pētījumu metodes.

2.1. Klīniskais materiāls. lpp.

2.2. Iekārtas un instrumenti. lpp.

2.3. Vēdera priekšējās sienas stāvokļa novērtējums. 50,

2.4. Morfometriskie pētījumi. lpp.

2.5. LCE izpildes paņēmieni. lpp.

3. NODAĻA. Pašu pētījumu rezultāti.

3.1. Klīniskie novērojumi. lpp.

3.2. Pašu LCE komplikāciju analīze. lpp.

3.3. LCE veikšanas metožu salīdzinošie raksturlielumi. lpp.

3.4. Aparatūras funkcijas drošai LCE izpildei. lpp.

4. NODAĻA. Pārrēķinu prognozēšana.

4.1. Klīniskā pazīme ir konversijas pakāpe. lpp.

4.2. LCE izpildes posmu algoritms. lpp.

4.3. Konversijas marķieri. lapa NO

Ievads disertācijā par tēmu "Ķirurģija", Zhelyabin, Dmitrijs Grigorevich, anotācija

Laparoskopiskās ķirurģijas sasniegumi pēdējos gados ļāva no jauna aplūkot problēmu, kas saistīta ar ķirurģiskas aprūpes nodrošināšanu iedzīvotājiem. Strauji attīstoties tehniskajai un tehnoloģiskajai bāzei, paplašinot praktiskā pielietojuma jomu, endovideoķirurģiskā metode ir kvalitatīvi mainījusi mūsdienu ķirurģijas sejas [5, 9, 13, 90, 166]. Jaunu minimāli invazīvu ārstēšanas metožu izmantošana jau ir pierādījusi tās dzīvotspēju izvēles un ārkārtas ķirurģijā, uroloģijā, ginekoloģijā, traumatoloģijā un onkoloģijā (EJReddick et al., 1989; A. Cushieri et al., 1994; A. Zucker, 1995; JM Fabre et al.)., 1997; Y. I. Gallinger, A. D. Timoshin, 1992; A. S. Balalykin, A. V. Onopriev, 1997). Endovideoķirurģija attīstās uz tradicionālās holecistektomijas veikšanas metodes zinātnisko un praktisko bāzi, uzkrājot visus labākos sasniegumus, papildinot to ar jaunām tehniskām iespējām, kas ir cieši savstarpēji saistīti (ar video palīdzību veicamas iejaukšanās, dažādu instrumentu un ierīču izmantošana, kas īpaši izstrādāta endovideoķirurģijai atklātās operācijās) [9, 13, 54, 90, 93,166].

Pēdējos gados endovideoķirurģiskās tehnoloģijas ļāva klīniskajā praksē plaši ieviest laparoskopisko holecistektomiju. Šī operācija visā pasaulē tiek atzīta par "zelta standartu", un tikai īpaša aprīkojuma trūkums attaisno šādu operāciju neiespējamību ķirurģiskajā slimnīcā (V.S.Saveliev 1993., Yu.I. Gallinger 1994., S.I. Emelyanov 1996., B. S. Briskin 1996., A. S. Balalykin 2000., Calleiy M. R 1996., Scott HJ 1998., Brau SA 1999.). LCE ir ideāls paraugs jaunu endovideoķirurģiskās metodes ķirurģisko paņēmienu, jaunu asiņošanas apturēšanas metožu un metožu, intraoperatīvu komplikāciju novēršanas metožu u.c..

Iemesli tik straujai laparoskopisko paņēmienu attīstībai neapšaubāmi ir minimāli invazīvo ķirurģisko iejaukšanos klīniskā pievilcība - ievērojami mazāk ķirurģiskas traumas, sāpju neesamība pēcoperācijas periodā, agrīna pacientu aktivizēšana, ķirurģiskas iejaukšanās pietiekamība, kas salīdzināma ar tradicionālo operācijas veikšanas paņēmienu, īss rehabilitācijas periods un visbeidzot, parādījās tehniska iespēja veikt laparoskopiskas operācijas, pamatojoties uz jaunāko tehnoloģisko progresu.

Tomēr jau no pirmajiem mēģinājumiem veikt laparoskopiskas manipulācijas parādījās arī vairāki šīs metodes trūkumi, proti, ievērojami mazāka iespēja pārskatīt operācijas lauku sakarā ar to, ka nav komponenta orgānu taktilajai pārbaudei, kā arī vairākas komplikācijas, kas ir stingri raksturīgas laparoskopijas metodei, - iekšējo orgānu bojājumi, ieviešot endoskopiskos instrumentus, jatrogēnu ievainojumu skaita pieaugums dažādu iemeslu dēļ, sākot ar nepietiekamu skatu uz darbības lauku un operējošo ķirurgu divdimensiju attēla uztveres īpatnībām, karboksiperitoneuma komplikāciju grupu, iekšējo orgānu elektrotraumu. Vairumā gadījumu vienīgais veids, kā novērst attīstītās intraoperatīvās komplikācijas, ir pāriet uz tradicionālo operācijas pabeigšanas metodi..

Jaunās tehnoloģijas, uz kurām balstās endovideoķirurģiskā metode, nosaka tās galvenās atšķirības no tradicionālās ķirurģiskās metodes. Starp daudzajām prasībām (apvienojot šos divus tik atšķirīgos un līdzīgos ķirurģiskās darbības virzienus) jāuzsver īpaša prasība, lai nodrošinātu maksimālu drošību pacientam. Apsverot tradicionālās un endovideoķirurģijas kā alternatīvas ķirurģiskas ārstēšanas metodes, priekšroka jādod drošākai metodei (katrā konkrētā klīniskajā gadījumā). Šajā gadījumā mēs domājam drošību, ko garantē pati metode, ja to nodrošina “ideāls” izpildītājs. Tajā pašā laikā endovideoķirurģiskā metode ir jāizstrādā un jāievieš klīniskajā praksē, "ņemot vērā" drošības pakāpi, kas pielīdzināma tradicionālajai metodei, vai arī tajā jāiekļauj augstāka drošuma pakāpe. Endovideoķirurģijai jāiegūst pozīcijas ne tikai ar taktiskām uzvarām (minimāla intraoperatīva trauma, pacientu agrīna aktivizēšana, īsāks rehabilitācijas periods), bet arī ar stratēģisko plānošanu, lai nodrošinātu maksimālu pacienta drošību [93].

No šī viedokļa nav iespējams apiet tādu parādību kā pārvēršana (no latīņu valodas. Sopuesho - pārmaiņas, pārvērtības), t.i. pāreja no videolaparoskopiskās operācijas veikšanas metodes uz tradicionālo atvērto metodi, lai novērstu operācijas laikā pieļautās kļūdas vai sarežģījumus.

Neskatoties uz ķirurģisko paņēmienu uzlabošanu un jaunu instrumentu ieviešanu praksē, lai novērstu intraoperatīvas komplikācijas, pāriešanas uz laparotomiju problēma laparoskopisko operāciju laikā mūsdienās nezaudē savu aktualitāti. Tas, no vienas puses, ir saistīts ar nepārtraukto komplikāciju skaitu operācijas laikā, tehniskajām grūtībām tās ieviešanas laikā, vienotas pieejas trūkumam ķirurga taktikā topošās nestandarta situācijās un, no otras puses, ar plašāko endovideoķirurģiskās metodes ieviešanu medicīnas iestādēs, daudzu jaunu parādīšanos. Endovideoķirurģijas "vervētāji", kuri parasti atkārto metodes "pionieru" kļūdas.

Rodas jautājums, vai ir iespējams paredzēt nestandarta intraoperatīvu situāciju, pamatojoties uz pacienta instrumentālās pirmsoperācijas izmeklēšanas datiem, fiziskās apskates datiem, vai nē. Acīmredzot pozitīvs šī jautājuma risinājums ļaus spert vēl vienu soli ceļā uz laparoskopiskās holecistektomijas kā ķirurģiskas ārstēšanas metodes drošību. Skaidras, sistemātiskas pieejas esamība pacienta pirmsoperācijas izmeklēšanas datu novērtēšanai ļaus:

• Saprātīgi izvēlēties ķirurģiskas iejaukšanās metodi, kas ir visdrošākā šajā klīniskajā situācijā.

• Izvēloties ķirurģiskas iejaukšanās metodi par labu endovideoķirurģiskajam, pēc iespējas vairāk paredzēt intraoperatīvo situāciju un sagatavoties tām tehniskajām grūtībām, ar kurām nāksies saskarties, veicot ķirurģisko rokasgrāmatu.

• Ja nav iespējams pabeigt operāciju ar endovideoķirurģisko metodi, nevilcinieties pāriet uz tradicionālo metodi, t.i. veikt tā saukto pārveidošanu.

Līdz šim ir veikts daudz zinātnisku darbu, lai atrisinātu galvenos tehniskos jautājumus, kas saistīti ar laparoskopiskās holecistektomijas veikšanu. Tika noteikti instrumenti, operācijas posmi, atrisināti jautājumi par anestēziju un operācijas indikācijām. LCE veikšanas grūtību prognozēšanai ir ierosinātas vairākas metodes, kas parasti balstās uz datiem, kas iegūti no vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšanas vai topogrāfiskiem anatomiskiem pētījumiem [64, 75, 78]. Tomēr mēģinājumi zinātniski sistematizēt indikācijas pārejai uz laparotomiju vēl nav veikti. Literatūrā pieejamā informācija ir nepietiekama un izkliedēta.

Tādējādi skaidru norāžu izstrāde pārejai uz laparotomisku piekļuvi un to cēloņu izpēte ir steidzams un zinātniski daudzsološs uzdevums..

Pētījuma mērķis un uzdevumi.

Šī pētījuma mērķis ir: noteikt cēloņus un izstrādāt indikācijas pārejai uz laparotomiju laparoskopiskā holecistektomijā.

Lai sasniegtu šo mērķi, mēs esam izvirzījuši šādus uzdevumus:

1. Izpētīt iemeslus pārejai uz laparotomiju laparoskopiskā holecistektomijā.

2. Izstrādāt pasākumus intraoperatīvu komplikāciju novēršanai laparoskopiskas holecistektomijas laikā.

3. Izstrādāt vienotu pieeju ķirurga taktikā komplikāciju gadījumā laparoskopiskās holecistektomijas laikā.

4. Nosakiet indikācijas pārejai uz laparotomisku piekļuvi, veicot laparoskopisku holecistektomiju.

5. Novērtēt konversijas ietekmi uz rehabilitācijas periodu pacientiem pēc operācijas.

Pētījuma zinātniskā novitāte:

1. Pirmoreiz tika veikta laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju analīze un iemesli pārejai uz operācijas pabeigšanas atklāto metodi, kuras pamatā ir liels skaits secīgas LCE, pamatojoties uz vienu ķirurģisko nodaļu..

2. Pirmoreiz, balstoties uz mūsu pašu materiāliem, tiek sistematizēti pirmsoperācijas periodā identificētie LCE sarežģītās ieviešanas iemesli un faktori..

3. Pirmoreiz klīniskajā praksē ieviesa sistēmu LCE veikšanas grūtību prognozēšanai, pamatojoties uz pirmsoperācijas konversijas marķieriem.

4. Pirmo reizi identificēti un sistematizēti intraoperatīvi konversijas marķieri.

5. Pirmoreiz, pamatojoties uz pirmsoperācijas un intraoperatīvajiem konversijas marķieriem, tika ierosināta sistēma LCE intraoperatīvu komplikāciju novēršanai..

Darba praktiskā vērtība.

Balstoties uz veiktajiem pētījumiem, tika izstrādāti ieteikumi efektīvam pacientu stāvokļa novērtējumam pirmsoperācijas periodā, balstoties uz iespējamās sarežģītās LCE ieviešanas marķieriem. Ir izstrādāti ieteikumi intraoperatīvās situācijas novērtēšanai un indikācijas iespējamai pārejai uz atvērto metodi LCE aizpildīšanai, visefektīvāko paņēmienu izmantošana atsevišķu operācijas posmu veikšanai un intraoperatīvu komplikāciju korekcijai..

Iegūto rezultātu ieviešana ārstu apmācībā un ķirurģisko slimnīcu darbā palīdzēs uzlabot laparoskopiskās holecistektomijas drošību..

Iegūtie rezultāti un sasniegumi tiek izmantoti praktiskajā darbā N.A.Semashko ceļa klīniskās slimnīcas ķirurģiskajās nodaļās a / s Krievijas dzelzceļš Lyublino stacijā, a / s Krievijas dzelzceļš Tula stacijas nodaļas slimnīcā, a / s Krievijas dzelzceļš Brjanskas stacijas nodaļas slimnīcā. Disertācijas materiāli tiek izmantoti izglītības procesā GOU VPO MGMSU Roszdrav Vispārējās medicīnas fakultātes Vispārējās ķirurģijas nodaļā.

Darba aprobācija: par disertācijas materiāliem tika ziņots un diskutēts MGMSU Medicīnas fakultātes Vispārējās ķirurģijas katedru, MGMSU Fakultāšu un slimnīcu ķirurģijas katedru, MGMSU Fakultāšu un slimnīcu ķirurģijas katedru, zinātnisko un problēmu laboratoriju SRC MGMSU medicīnisko attēlu datoranalīzē un zinātniskajā un praktiskajā konferencē "Jaunās tehnoloģijas medicīnā" ( Maskava, 2005).

Darbs tika veikts Vispārējās ķirurģijas nodaļā (katedras vadītājs - medicīnas zinātņu doktors, profesors S.I.Emelyanov) GOU VPO

MGMSU "(rektors - Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis, profesors Juščuks ND) no Krievijas Federācijas Federālās veselības aprūpes un sociālās attīstības aģentūras.

Darba struktūra: promocijas darbs ir uz 159 lappusēm ar rakstītu tekstu, ilustrēts ar 34 attēliem, 8 tabulām un 4 diagrammām; sastāv no ievada, literatūras apskata, 3 nodaļām par mūsu pašu novērojumiem, secinājumiem, secinājumiem, praktiskiem ieteikumiem un bibliogrāfijas, kurā ir 111 vietējie un 105 ārvalstu avoti.

Disertācijas pētījuma "Pārveidošana laparoskopiskā holecistektomijā" secinājums

1. Galvenais iemesls pārejai uz laparotomiju laparoskopiskā holecistektomijā (3,58%) ir būtisku morfoloģisko izmaiņu klātbūtne hepatoduodenālās zonas orgānos un audos, mēģinājumi pārvarēt, kas ir neveiksmīgi vai rada smagas intraoperatīvas komplikācijas.

2. Zīmes "konversijas risks" veidošanās pirmsoperācijas periodā ļauj objektīvi novērtēt sarežģītas laparoskopiskas holecistektomijas klīniskās pazīmes un operatīvi pāriet uz atvērtu operācijas pabeigšanas metodi, kas ir intraoperatīvu komplikāciju attīstības novēršana..

3. Konvertācijas intraoperatīvo marķieru ieviešana ļāva izstrādāt standarta ķirurga pieeju sarežģītai intraoperatīvai situācijai un noteikt vienotu algoritmu viņa darbībām gan anatomisko struktūru diferenciācijas stadijā, gan intraoperatīvu komplikāciju attīstības gadījumā..

4. Klīnisko kritēriju grupa - "konversijas risks", intraoperatīvie konversijas marķieri un operācijas posmu algoritms - veido vienotu sistēmu tehnisko grūtību prognozēšanai un nosaka tiešas norādes pārejai uz atklātu tās pabeigšanas metodi..

5. Veicot pārrēķinu pēc ierosinātajām indikācijām, vidējā pēcoperācijas gultas diena bija 13,3, ar pārrēķinu par intraoperatīvu komplikāciju faktu - 23,8.

6. Pārvēršanas indikāciju paplašināšana nav laparoskopiska risinājuma noraidīšana sarežģītā intraoperatīvā situācijā, bet gan kalpo kā laparoskopiskas holecistektomijas komplikāciju novēršana..

1. Var ieteikt klīniskajā praksē ieviest apzīmējumu "konversijas risks" kā līdzekli, lai prognozētu grūtības, kas saistītas ar laparoskopiskas holedistektomijas veikšanu, lai sagatavotu operācijas komandu iespējai operāciju pabeigt atklātā veidā un nodrošinātu pārvēršanas savlaicīgumu..

2. Klīniskajā praksē ir jāievieš algoritmi laparoskopiskās holecistektomijas posmiem, lai veidotu standarta pieeju intraoperatīvai situācijai, komplikāciju bīstamai attīstībai, ko nevar novērst ar video endoskopisko metodi..

3. Var ieteikt klīniskajā praksē ieviest "konversijas marķieru" pazīmi kā objektīvu indikāciju sistēmu laparoskopiskas holecistektomijas pabeigšanai ar atklātu metodi, kuras mērķis ir nodrošināt šīs ķirurģiskās iejaukšanās drošību..

4. Operācijas grupas tehniskajam aprīkojumam vajadzētu dot iespēju izmantot visas iespējas anatomisko struktūru identificēšanai un izkļūšanai no sarežģītas intraoperatīvas situācijas. Var ieteikt paplašināt operācijas komandas aparatūru un tehnisko aprīkojumu (audu sadalīšana ar ultraskaņu, ultraskaņas šķēres, argonu pastiprināta koagulācija).

5. Operācijas lauka pārskatīšanas un anatomisko struktūru izolācijas posmam ir noteikts laika ierobežojums, kura pārsniegšana ievērojami palielina ķirurģiskās agresijas pakāpi un nelabvēlīgi ietekmē pēcoperācijas perioda gaitu. Šī kritērija aprēķins jāveic, pamatojoties uz intra- un pēcoperācijas komplikāciju analīzi noteiktā ķirurģiskā komandā, ņemot vērā ķirurgu pieredzi, pietiekamas aparatūras pieejamību nodaļā un iespēju novērst intraoperatīvas komplikācijas..

6. Lai nodrošinātu sarežģītas intraoperatīvas situācijas risināšanas iespēju nekontrolējama cicatricial-iekaisuma infiltrāta klātbūtnē, var ieteikt modificēt laparoskopiskās holecistektomijas veikšanas paņēmienu, ņemot vērā individuālo mainīgumu, pamatojoties uz morfometriskiem pētījumiem, ultraskaņas datiem un operācijas komandas tehnisko aprīkojumu..

Izmantotās medicīnas literatūras saraksts, disertācija 2005, Zhelyabin, Dmitry Grigorievich

1. Afendulov S.A. Komplikāciju klasifikācija un cēloņi laparoskopiskās operācijās uz vēdera orgāniem / Afendulov S.A., Belov E.H., Kochukov V.P. // Endoskopiskā ķirurģija. –1997. # 1. - P.41.

2. Akhtamov D.A. "Clip-on" komplikācijas laparoskopiskā holecistektomijā / Akhtamov DA, Azimov SA, Gaffarov Sh.S. // Maskavas 2. starptautiskais kongress par endoskopisko ķirurģiju: kopsavilkumu kolekcija. M., 1997. - 8. lpp.

3. Ultraskaņas izmeklēšana iekšējo slimību klīnikā / Baboshchina NB, Boldyrev VV, Ignashin NS. et al., M., 1987. - S. 132.

4. Komplikācijas laparoskopiskā ķirurģijā / Balalykin A.C., Krapivin B.V., Onopriev A.B. et al. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999.-№ 2. - 7. lpp.

5. Baranovs G.A. Laparoskopija.- Jaroslavļa, 1996, 120 lpp..

6. Batorfi I. 735 laparoskopisku holecistektomiju pieredze / Batorfi I., Fazepash T. // Ķirurģija. 1995. - Nr. 5. - S. 18-19.

7. Beburishvili A.G. Intraoperatīva holangiogrāfija minimāli invazīvām intervencēm pacientiem ar holelitiāzi / Beburishvili A.G., Spiridonov E.G. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999. - Vol.5., Nr. 2. - S. 9-10.

8. Lieliska medicīnas enciklopēdija. M., 1981, T. 17. 46. ​​lpp.

9. Borisovs A.E. Laparoskopiskā holecistektomija: mācību grāmata ārstiem / Borisov A.E., Levin L.A., Zemlyanoy V.P. SPb., 1998. gads. -C.4.

10. Bluvshtein G.A. Par nelabvēlīgu situāciju klasifikāciju, kas pavada laparoskopisku holecistektomiju / Bluvshtein G.A., Vertyankin S.V., Yakubenko V.V. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999. -T.5D22.-S. 10–12.

11. Grūtības, kļūdas un sarežģījumi laparoskopiskā holecistektomijā / Brekhov EI, Bapshlov VP, Bobrovsky M.Yu., Mizin S.P. // Ķirurģija. 1995. - Nr. 5. - S.10-14.

12. Bronšteins A.C. Minimāli invazīva ķirurģija: rokasgrāmata ārstiem. -M., 1995.275 s.

13. Brooks Deivids S. Jaunākie sasniegumi laparoskopiskajā ķirurģijā // Mūsdienu ķirurģijas problēmas. M., 1993.- 15.-18.lpp.

14. Brunins A.B. Minimāli invazīvu ķirurģisku iejaukšanos salīdzinošās īpašības žultsakmeņu slimības un tās komplikāciju ārstēšanā: dis. Cand. medus. zinātnes. -M., 2000.125s.

15. Voilenko V.N. Ekstrahepatiskā žults ceļu topogrāfijas pazīmes veselībai un slimībām un to nozīme ķirurģiskās iejaukšanās gadījumos (klīniskais un anatomiskais pētījums): diss. dr. medus. Zinātnes. - Ļvova, 1968. gads..

16. Gallingera ju.I. Laparoskopiskas holecistektomijas komplikācijas / Gallinger Yu.I., Karpenkova V.I. // Endoskopiskā ķirurģija. 1996.- Nr.1. -NO. 3–6.

17. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoskopiskā holecistektomija: praktisks ceļvedis. M., 1992, - 66 s.

18. Laparoskopiskā holecistektomija / Gallinger Yu.I., Timoshin A.D., Movchun A.A. un citi // Ķirurģija.- 1991.-№ 6.- P. 130-131.

19. Galperins E.I. Nestandarta situācijas operācijās ar aknām un žults ceļu / Galperin E.I., Dederer Yu.M. M., 1987.- 336 s.

20. Hesene E.R. Kļūdas, briesmas un neparedzētas komplikācijas ķirurģisku slimību ārstēšanā / Hesse E. R., Girgolav S.S., Shaak V.A. : rokasgrāmata ārstiem. L., 1936.-1937. - 1. – 2.

21. Laparoskopiskā holecistektomija un intraoperatīvu komplikāciju novēršana / Grintsov A.G., Orokhovsky V.I., Shatalov A.D. et al. // 2. Maskavas Starptautiskais kongress par endoskopisko ķirurģiju: kopsavilkumu kolekcija. M., 1997. - 34.-35.lpp.

22. Komplikācijas pēc laparoskopiskas holecistektomijas. 1780 operāciju pieredze / Grubnik V.V., Grubnik Yu.V., Ilyashenko V.V. et al. // 2. Maskavas Starptautiskais endoskopiskās ķirurģijas kongress: Sat. disertācija. -M., 1997.- S.35-37.

23. Gugušvili JI.JI. Žultspūšļa un ekstrahepatisko žultsvadu anomālijas // Operācijas biļetens - 1959. - T.82, 3. nr. S.50-54.

24. Dederejs Yu.M., Krylova N.P., Ustinov G.G. Holelitiāze. -M. - 1983.-174 s.

25. Egorovs V.I. Laparoskopiskas holecistektomijas pēcoperācijas komplikāciju analīze / Egorov V.I., Tsvilih S.M. // Endoskopiskā ķirurģija.- 1997. Nr. 2. - 19.-22.lpp.

26. Emelyanov S.I. Visaptveroša pētījuma pamata laparoskopisko attēlu datorpārveidojumi / Emelyanov S.I., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. et al. // Endoskopiskā ķirurģija. - 1997. -Т.З, №2. - 55. lpp.

27. Emelyanov S.I. Endoskopiskā ķirurģija: Status praesens and prospective / Emelyanov S.I., Fedenko V.V., Matveev H.JI. // Endoskopiskā ķirurģija. 1995. - Nr. 1. - 9.-14.lpp.

28. Laparoskopisko operāciju intraoperatīvo komplikāciju klasifikācija / Emelyanov SI, Khatkov IE, Fedenko VV. et al. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999. - Nr. 5. - P.19-21.

29. Minimāli invazīvas iejaukšanās akūtā obstruktīvā holecistīta gadījumā / Ermolov A.S., Gulyaev A.A., Adamyan A.I. et al. // Endoskopiskā ķirurģija. 1997. - T.Z, Nr. 1. - 64. lpp.

30. Zavada N.V. Intraoperatīva holangiogrāfija laparoskopiskas holecistektomijas laikā akūta holecistīta gadījumā // Endoskopiskā ķirurģija. 1997. - T.Z, Nr. 1. - S. 64-65.

31. I. I. Žatevakhina Akūts holecistīts: diagnostika un ārstēšana / Zatevakhin I.I., Tsitsiashvili M.Sh., Dzasarova G.Zh. // Krievijas Valsts medicīnas universitātes biļetens 2000.-№3.-С. 21.-26.

32. Zubovska G.A. Ultraskaņas diagnostika un elektroakupunktūra. -M., 1992. S. 5-98.

33. Ivanovs V.A. Ultraskaņas tomogrāfijas loma žults ceļu distālās blokādes diagnostikā un ķirurģijā: autore. dis. dr. medus. zinātnes. -M., 1999.-S. 12.

34. Ivanova T.V. Laparoskopiskas holecistektomijas neveiksmes, kļūdas un komplikācijas: dis. var. medus. Zinātnes. - M., 1996. - 167.sēr.

35. Žultspūšļa iekaisuma formu ultraskaņas semiotikas vērtība operācijas metodes izvēlē / Ivanov VA, Malyarchuk

36. V.I., Klimov A.E., Malyuga V.Yu. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999.- 5. sējums, Nr. 2. -NO. 23.-24.

37. Laparoskopiskās holecistektomijas komplikācija / Ivanova TV, Malakhanov SN, Krapivin BV, Balalykin A.C. // Ķirurģija. 1997. - Nr. 5, - 67. lpp.

38. V. V. Kaluzhskikh. Orgānu konservēšanas operācijas hroniska aknu holecistīta gadījumā: autore. dis. Cand. medus. Zinātne. Samara, 1992.-- 13 lpp..

39. V. I. Karpenkova. Laparoskopiskā holecistektomija pacientiem ar hronisku aknu holecistītu: autore. dis. Cand. medus. zinātnes, - M., 1998. - 23. lpp..

40. Laparoskopiskas holecistektomijas komplikācijas / Kropaneva EI, Tashkinov NV, Khomenko AI. et al. // Jaunas tehnoloģijas ķirurģiskajā hepatoloģijā: ķirurgu-hepatologu 3. konferences materiāli. SPb, 1995.1. C.249-250.

41. Laparoskopiskas holecistektomijas komplikācijas / Kubyshkin VA, Strekalovsky VP, Starkov Y.G. un citi // Operācijas aktuālie jautājumi. M, 1995. - S.241-248.

42. R. V. Kuzņecovs. Par ekstrahepatiskā žults ceļu ķirurģisko anatomiju: diss. Cand. medus. zinātnes. Saratova, 1962. - 154.sēr.

43. Kurbangaleev S.M. Žultsceļu struktūras reto formu klīniskā nozīme / Kurbangaleev S.M., Rall M.B. // Operācijas biļetens. - 1974. gads - 112. lpp., 2. nr. P.16-19.

44. Lapkins K.V. Žultsvadu traumas un asiņošanas cēloņi un novēršana laparoskopiskās holecistektomijas laikā // Endoskopiskā ķirurģija. 1998.- Nr.4, - P.3-9.

45. Lapkins K.D. Žultsvadu traumatisko traumu ķirurģiska ārstēšana / Lapkin K.D., Zima P.I., Malyarchuk V.I. // Ķirurģija.- 1989.- Nr. 3.- 91. lpp. 95.

46. ​​Ekstrahepātisko žultsvadu bojājumi laparoskopiskas holecistektomijas laikā / Lobakov AI, Filizhanko VN, Biryushev VI. et al. // 2. Maskavas Starptautiskais endoskopiskās ķirurģijas kongress: Sat. disertācija. M., 1997. - 61.-63.

47. Laparoskopiskas holecistektomijas intraabdominālās komplikācijas / Lobankova VM, Slizko SI, Aniskevich VF, Konovkov VV. // Endoskopiskā ķirurģija. 1998. - T. 4, Nr. 1. - 26.lpp.

48. Jaunas pieejas ierīču un sistēmu izstrādē kuņģa-zarnu trakta slimību diagnostikas pētījumu visaptverošam novērtēšanai / Loginov VT, Chernov VN, Donskov AM. utt. //

49. Vissavienības konference "Pētniecības un ārstēšanas metodes, aparatūras sistēmas un datori gastroenteroloģijā", 9.-10. Oktobris. 1991. Zheleznovodsk; Essentuki, 1991.-- 301.-304.

50. Intraoperatīva rentgena televīzijas diagnostika laparoskopiskā žults ceļu ķirurģijā / Lukichev OD, Gavrilov VV, Bakhaev KA, Bakov B.C. // Endoskopiskā ķirurģija. 1998. - Vol.4, Nr.1. - 28. lpp.

51. Laparoskopiskā holecistektomija / Lutsevich OE, Gordeev SA, Prokhorov Yu.A. et al. // Atjaunojošā un rekonstruktīvā ķirurģija: rakstu krājums. zinātniskie darbi. - M., 1992. 24.-26.lpp.

52. Lutsevičs O.E. 2500 laparoskopisku holecistektomiju pieredze / Lutsevich O.E., Gordeev S.A., Prokhorov Yu.A. // Endoskopiskā ķirurģija. 1996.-№2.-С. 8-11.

53. Malakhanovs S.N. Laparoskopiskās holecistektomijas iespējas akūta un hroniska holecistīta gadījumā: dis. Cand. medus. nauk. - M., 1994.225 s.

54. Mekhtikhanov Z.S. Laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju raksturs / Mehtikhanov Z.S., Yakovtsev E.P. // Maskavas 2. starptautiskais kongress par endoskopisko ķirurģiju: kopsavilkumu kolekcija - M., 1997. - P.67-69.

55. Millers E. Ultraskaņas pielietojums medicīnā / Millers E., Hils K., Bambers D. M., 1989. - 15. – 25. Lpp..

56. Milonovs O.B. "Pēcoperācijas komplikācijas un briesmas vēdera ķirurģijā" / Milonov OB, Toskin KD, Zhibrovsky VV M., 1990. - 560 s.

57. Moskalenko V.N. Tipiska cilvēka anatomija.- OGIZ-Biomedgiz.-1927, - 140 lpp..

58. Mumladze R.B. Laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju klasifikācija / Mumladze R.B., Rozikov Yu.Sh., Puzhik A.M. // Endoskopiskā ķirurģija. 1998, Nr. - 28. lpp.

59. Müge E. Laparoskopiskā holecistektomija: ilgtermiņa rezultāti // Klīniskā ķirurģija - 1991. - Nr. 11. - 10.-13. Lpp..

60. Nesterovs S.S. Intervences pabeigšana pēc holecistektomijas akūta holecistīta gadījumā pacientiem ar paaugstinātu operācijas risku: autore. dis. Cand. medus. Sci. - Kuibyshev, 1987, 21. lpp..

61. Nichitailo M.Ye. Nejaušu žultsvadu bojājumu diagnostika un ārstēšana laparoskopiskas holecistektomijas laikā / Nichitailo M.E., Skums A.V. // Endoskopiskā ķirurģija. Vol.5, nr.2. - 45. lpp.

62. Niederle B. Žults ceļu ķirurģija.- Prāga, 1982.- 492 lpp..

63. Novikovs S.Ju. Izmantojot komplikāciju novēršanas principu, veicot laparoskopisko holecistektomiju / Novikov S.Yu., Ukhanov A.P. // Endoskopiskā ķirurģija. 1997. - T.Z, Nr. 3. - С.11-16.

64. Ožegovs S.I. Krievu valodas vārdnīca M.- "krievu valoda".- 1984.-P.407.

65. Osokins G.Ju. Ultrasonogrāfiskie pētījumi hepatoduodenālās zonas akūtu slimību diagnostikā: dis. Cand. medus. zinātnes. -M., 1995.-S. 56-73.

66. Ostrovska N.V. Jaunas pieejas laparoskopisko iejaukšanos topogrāfiskajam un anatomiskajam pamatojumam / Ostrovsky N.V., Vasilenko V.A. // Endoskopiskā ķirurģija. 1997. - T.Z, Nr. 1. - 84. lpp.

67. Panfilovs S.A. Laparoskopisko operāciju virtuālā trīsdimensiju modelēšana / Panfilov S.A., Fedenko V.V., Musaeva S.R. et al. // Endoskopiskā ķirurģija. –1998. Vol.4, Nr. 1. - P.37.

68. Paškovs V.G. Intraoperatīvas komplikācijas laparoskopiskās intervencēs uz žults ceļu / Pashkov V.G., Anosov S.A. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999, - T.5, Nr. 2. - 47. lpp.

69. Piskunovs D.V. Kalizulārā holecistīta ķirurģiskas ārstēšanas komplikāciju patomorfoze: dis. Cand. medus. zinātnes. M., 2000.-- 109 s.

70. Prokhorov Yu.A. Ķirurģiskā laparoskopija pacientu ar žultsakmeņu slimību ārstēšanā: autore. dis. Cand. medus. zinātnes. M., 1995.-20 s.

71. Ju.Sožņikovs Žultspūšļa un žultsvadu endoķirurģija: dis. dr. medus. zinātnes. M., 1999. - 236 lpp..

72. Ju.Sožņikovs Laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju klasifikācija un analīze / Rozikov Yu.Sh., Puzhik A.M. // Endoskopiskā ķirurģija. 1998. - TA, Nr. 3. P.56-57.

73. Rodionovs VV Kalkulārais holecistīts / Rodionov VV, Filimonov MI, Moguchev VM. M., 1991, - 320 s.

74. Sazhin V.P. Algoritms pacienta izvēlei laparoskopiskas holecistektomijas gadījumā akūtā holecistīta gadījumā / Sazhin V.P., Sazhin A.B., Klimov D.E. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999. - Vol.5, Nr.2. - 55. lpp.

75. Laparoskopiskas holecistektomijas komplikāciju novēršana / Sedov VM, Yurlov VV, Jeltsin SS, Ivanikha EV. // Operācijas biļetens im. I. I. Grekova, 1996. - T.155., Nr.

76. S. S. Seliverstovs. Žultspūšļa un ekstrahepatisko žultsvadu asinsritē ontoģenēzē: diss. Cand. medus. nauk.-Blagoveščenska, 1978.143s.

77. Sobina A.E. Laparoskopiskas holecistektomijas intraoperatīvu komplikāciju korekcijas algoritms: dis. Cand. medus. zinātnes. M., 2000.-- 152 lpp..

78. Intraoperatīvi ultraskaņas pētījumi endos ķirurģiskas iejaukšanās laikā / Starkov Y. G., Strekalovsky VP, Kubyshkin VA. et al. // Endoskopiskā ķirurģija. 1997. - T.Z, Nr. 3. - 410. lpp.

79. Intraoperatīva ultraskaņas izmeklēšana laparoskopiskas iejaukšanās laikā / Starkov Y. G., Strekalovsky VP, Vishnevsky VA. utt. Ann. īr. hepatols. 1997. - 2. - S. 94-102.

80. Starkovs Ju.G. Intraoperatīva ultraskaņas izmeklēšana laparoskopiskā holecistektomijā: tehnika un tehnika / Starkov Yu.G., Strekalovskiy V.P., Rizaev K.S. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999. - 5. sējums, Nr. 3. - С.11-15.

81. Strekalovskis V.P. Pirmā laparoskopiskās ultraskaņas skenēšanas pieredze / Strekalovskiy V.P., Starkov Yu.G. // Jaunas tehnoloģijas ķirurģiskajā hepatoloģijā. SPb., 1995. - S. 63. – 64.

82. Strekalovskis V.P. Laparoskopiskās holecistektomijas rezultāti / Strekalovsky V.P., Starkov. Y.G., Grišins H.A. // Ķirurģija.- 1997.- Nr.5, -S.32-35.

83. Struchkova T.Ya. Žults ceļu slimību ultraskaņas diagnostika: dis. Cand. medus. zinātnes. M., 1985. - S. 198.

84. Laparoskopiskā holecistektomija: 140 veikto operāciju pieredze / Timošenko VO, Melnik C.B., Kemezh OV. Ugolkovs A.B. // Sibīrijas medicīnas žurnāls, - 1996, - Nr. 1.- P.26-28.

85. Tolstokorovs A.C. Ultraskaņas ģeneratora izmantošanas pieredze laparoskopiskā holecistektomijā / Tolstokorov A.C., Mikhnevich V.V., Vsemirov A.B. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999. - Vol.5, Nr.2. - 65. lpp.

86. Ukhanovs A.P. Pēcoperācijas mirstība akūta holecistīta gadījumā un daži veidi, kā to samazināt // Operācijas biļetens. 1988. - Nr. 7. -NO. 42.-45.

87. Ukhanovs A.P. Laparoskopija vēdera dobuma orgānu akūtu ķirurģisku slimību diagnostikā // Vēdera orgānu akūtas slimības un ievainojumi: zinātnisko rakstu krājums. M., 1996. - T. 5. - S. 70-72.

88. Fedenko V.V. Endoskopiskās tehnoloģijas žults ceļu ķirurģijā: autore. dis. dr. medus. zinātnes. M., 1995.-26 s.

89. Fjodorovs I.V. Endoskopiskā ķirurģija. / Fedorov I.V., Sigal E.I., Odintsov V.V. M., 1998. - 147 s.

90. Khatkov I.E. Racionāla ķirurģiska taktika asiņošanai no cistiskās artērijas laparoskopiskās holecistektomijas laikā // Endoskopiskā ķirurģija. 1997. - Nr. 1. - S.30-31.

91. Khatkov I.E. Komplikāciju novēršana laparoskopiskā ķirurģijā: dis. dr. medus. zinātnes. M., 1999. - 248 s.

92. Khomutov K.G. Laparoskopiskās holecistektomijas protokola noformēšanas metode: dis. Cand. medus. zinātnes. M., 1999.- 7. lpp.

93. Laparoskopiskā holecistektomija ar ultraskaņas aspiratoru CUSA 200C / Khoroshilov NM, Antonov VA, Khachatryan GS, Nakhimov Ye.I. // Viskrievijas zinātniskās konferences "Aktuālās ķirurģijas problēmas" zinātnisko rakstu krājums. Rostova / n / D, 1998.- 75. gads.

94. Khrinun A.I. Ārstēšanas taktikas diagnostika un pamatojums akūta okluzīva holecistīta gadījumā, klīniskie un eksperimentālie pētījumi: autore. dis. Cand. medus. zinātnes. - M., 1988.-- 26 lpp..

95. Chanturia M.O. Minilaparotomija ar "atvērtas" laparoskopijas elementiem holelitiāzes ķirurģiskajā ārstēšanā: dis. var. medus. zinātnes. M., 2000.-- 114 lpp..

96. Chmel V. B. Holestāzes un holangīta sarežģīta akūta holecistīta ārstēšanas taktikas pamatojums: diss. Cand. medus. Zinātnes. - Kijeva, 1986. -205.

97. Laparoskopiskās holecistektomijas jatrogēnās komplikācijas un to novēršana / Chugunov AN, Fedorov IV, Dmitriev EG, Slavin L.Ye. // Kazaņas medicīnas žurnāls. - 1996.- T.77., Nr. 3.- P.161-165.

98. Aknu un žults ceļu ķirurģija / Shalimov A.A., Shalimov S.A., Nechitailo M.E., Domansky B.V. Kijeva, 1993. - P.347-354.

99. Šapošņikovs A.B. Holecistīts: patoģenēze, diagnostika un ķirurģiska ārstēšana. Rostova n / D, 1984. - 224 lpp..

100. Ševkunenko V.N. Tipiska cilvēka anatomija. L.; M., 1935. - 168 s.

101. Šnitko S.N. Par dažiem optimālas piekļuves parametriem endoskopisko operāciju laikā / Shnitko S.N., Strinkevich A.L. // Endoskopiskā ķirurģija. 1999. - Vol.5, Nr.2. - S. 75.-76.

102. Šoroks G.P. Laparoskopiskās holecistektomijas kļūdas un komplikācijas akūtā holecistīta gadījumā / Shorokh G.P., Zav ada N.V. // Endoskopiskā ķirurģija. - 1997. gads, Nr. 2. - P.15-18.

103. Shtikh R. Kļūdas un briesmas ķirurģiskās operācijās / Shtikh R., Makkas ML, 1928. gads - 2. sēj., Sadaļa. 12. - 35. lpp.

104. Minilaparotomijas iespējas ar "atvērtas" laparoskopijas elementiem holecistohoholeoholitiāzes ķirurģiskā ārstēšanā / Shulutko A.M., Danilov A.I., Chanturia M.O. et al. // Endoskopiskā ķirurģija. 2000, nr.1. - S. 19-24.

105. Komplikācijas laparoskopiskā holecistektomijā (cēloņi, profilakses metodes) / Shurkalin B.K, Krieger A.G., Fuller A.P. et al. // Endoskopiskā ķirurģija. 1998. - 4. sēj., 2. nr. - S.12-16.

106. Jupatovs S.I. Par žultsvadu struktūru un to saistību ar asinsvadu sistēmām: dis. dr. medus. zinātnes. -M., 1966.- 276 s.

107. Yablokov E.G. VIII krievu ķirurgu kongress // Ķirurģija. 1996, 3. nr. - P.79.80.

108. Jakovenko I.Ju. Video laparoskopiskās holecistektomijas komplikāciju novēršana: promocijas darba kopsavilkums medicīnas zinātņu kandidātam - M., 1997..

109. O. Jakubovskaja E.V. Aknu paugura un hepatoduodenālās saites topogrāfijas varianti (topogrāfiskais un anatomiskais pētījums): dis. dr. medus. Zinātnes. - Odesa, 1954, 238.sēr.

110. Videolaparoskopiskās holecistektomijas komplikācijas un to novēršanas veidi / Yarema IV, Yakovenko I.Y., Kartsev AG, Sergeyko AA. // Endoskopiskā ķirurģija. 1997. - T.Z, Nr. 4. - S. 15-21.

111. Žultsvada komplikācijas pēc laparoskopiskas holecistektomijas / Adams D.B., Cunningham J.T., Wotton F.T., Borowicz M.R. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. -Vol., 7, Nr. -P.271-275.

112. Žultsvada traumas laparoskopiskas holecistektomijas laikā: perspektīva visas valsts sērija / Adamsen S., Wara P., Stage J.G. et visi. // J. Am. Skr. Surg.-1997.- Vol.184, N.6.- P.571-578.

113. Laparoskopiskā holecistektomija: pirmie 100 gadījumi Evangelismos Hospital Athers / ALFARAS P., HARISIS H, DELIS K. et all. // Eiropas endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais kongress. Ķelne., 1993. - 6. lpp.

114. Paredzamie faktori laparoskopiskās holecistektomijas pārvēršanai / Alponat A., Goh P. M., Rajnakova A. et all. // Pasaule J. Surg. 1997. - 21. sēj., N6. -P.629-633.

115. Antoniou P. Akūta holecistīta laparoskopiska ārstēšana / Antoniou P., Papalois B., Papadopoulou M.G. // Eiropas endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais kongress. Ķelne. 1993.- 10. lpp.

116. Asbun H.J. Laparoskopiskās holecistektomijas paņēmieni. Sarežģītā operācija / Asbun H.J., Rossi R.L. // Surg. Klin. Ziemeļi. Am., 1994, 74. sējums, Nr. 4. -P.755-775 diskusijaP. 777-780.

117. Laparoskopiskās holecistektomijas mācīšanas drošība ķirurģijas pacientiem / Atabek U., Camishion R.S., Villanueva D. et all. // Am. Surg.- 1996.- V.62, N4.-P.270-273.

118. Jauni notikumi fokusa kaulu bojājumu datorizētā diagnostikā / Bohndorf K., Tolxdorff T., Pelikan E. et al. // Radiologe.- 1992.- Vol.32, No. 9.- P.416-22.

119. Beilija R. W. Laparoskopiskās ķirurģijas komplikācijas / Beilija R. W., Ziedi J.L. Sv. Louis., 1995. - 345 lpp.

120. Akūta žultsceļu pankreatīta laparoskopiska pārvaldība / Ballestra-Lopez C., Catarci M., Zaraca F. et all. // Surg. Endosc.- 1997.- Vol.11, N7.- P.718-721.

121. Bartsch D. Laparoscopic holecistektomijas agrīna integrācija serģiskajā apmācībā? / Bartsch D., Nies C., Rothmund M. // Eiropas endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais kongress. Ķelne., - 1993. - 22. lpp.

122. Video laparoskopiska holecistektomija. Mūsu sākotnējās pieredzes analīze / Battistini G., Turtulici G., Zamparelli F. et all. // Minerva Chir. 1993. Vol.48, No. 17. 899-902.

123. Berbig R. Die Schwer Pathologisch veränderte Gallenblase: eine Kontraindikācija kažokādu laparoscopische Cholezystek-tomie? / Berbigs R., Mullers C. // Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais kongress. Ķelne., - 1993.-P27.

124. Berci G. The Los Angelos pieredze ar laparo-scopic holecistektomiju / Berti G., Sackier J.M. // Am. J. Surg.- 1991.- Vol. 161.-P.382 384.

125. Žultsvada bojājumu ārstēšana pēc laparoskopiskas holecistektomijas / Bergman J.J., Gouma D.J., Tytgat G.N. et visi. // Chirurg.- 1997.- Vol.68, N4.-P.395-398.

126. Intravenoza holangiogrāfija pirms 1000 secīgām laparoskopiskām holecistektomijām / Berggren P., Thor K., Gabrielsson N., Farago I. // Br. J. Surg.-1997.- 84. sēj., 4. nr. P.472-476.

127. Laparoskopiskā holecistektomija Lesterē: 555 pacientu audits / Birdi I., Barr C., Jervis P. et all. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. Vol.6, N1. - P.22-25.

128. Laparoskopiskas holecistektomijas galveno žultsceļu komplikāciju pārvaldība / Branum G., Murray E., Cucchiaro G. et al. // Ann. Surg.- 1997.-Vol.225, N5, - P.459-463.

129. Britant N.L. Bipolārā elektroautomātika laparoskopiskā holecistektomijā // J. Laparoscopic Surg. - 1992, - Vol.2, Nr. 3. - 155-158..

130. Carroll BJ. "Laparoskopiskās ķirurģijas operatīvās stratēģijas" Ed.T.H. Phillips, R.J. Rozentāls. Springers. 1995. gads.

131. Laparoskopiskas holecistektomijas žultsceļu komplikācijas / Cates J. A., Roslyn J. J., Kallman C. et all. // Br. J. Surg., 1996, - Vol.83, N7.-, 938-941.

132. Laaroskopiskās holecistektomijas laikā nav pieļaujama regulāra holangiogrāfija / Clair D.G., Brooks D.C., Becker J.M., Carr-Locke D.L. // Minerva Chir.- 1997.- Vol.52, N9.- P. 1109-1112.

133. Cooperman A.M. Laparoskopiskā holecistektomija: agrīnas pieredzes rezultāti // J. GastroenteroL - 1991.- Vol.86, 6. nr. 694-696.

134. Žultsvada ievainojumu riska samazināšana pie laparoskopiskas holecistektomijas / Cox M. R., Toouli J., Padbury R.T. et visi. // Ann. R. Kol. Surg. Engl.- 1997.- Vol.79, N5.- P.376-380.

135. Laparo holecistektomija, ko piedzīvo Itālijas iedzīvotāji: pārskats 6870 gadījumi / Crose E., Azolla M, Russo R. et all. // Eiropas endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais kongress. Ķelne. -1993.- P.67.

136. Cummiskey R.D. Žultspūšļa dublējums laparoskopiskas holecistektomijas laikā / Cummiskey R.D., Champagne L.P. // Surg. Laparosc. Endosc.-1997.- Vol.7, No. 3, - 268.-270. Lpp.

137. Eiropas pieredze ar laparoskopisko holecistektomiju / Cuschieri A., Dubois F., Mouiel J., Mouret P. et all. // Am.J.Surg. 1991. - Vol.161. - P.36-44.

138. Danis J. Laparoskopiskā holecistektomija pamataprūpes slimnīcā - komplikācija un prasmes / Danis J., Žalgiris M., Zacherl H. // Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais Eiropas kongress. Ķelne. -1993.- P.79.

139. Davidoff A.M. Galveno laparoskopisko žults ceļu bojājumu klīniskās pazīmes un mehānismi / Davidoff A.M., Meyers W.C., Branum G.D. // Semins. Ultraskaņas CT MR.- 1993.- 14. sējums, Nr. 5.- P.338-345.

140. Dejo G.A. Laparoskopiskās holecistektomijas komplikācijas // Surg. Laparosc. Endose.- 1992.- N2.- P.41-48.

141. Celioskopiskās holecistektomijas komplikācijas 2006. gada pacientiem / Dubois F „Karayel M., Mouro J. et all. // J. Čirs. (Parīze).– 1992. - 129. sējums, 11. nr. P.490-511.

142. Dubois F. Cholecystectomy ar coelioscopy 330 gadījumi / Dubois F., Berthelot G., Levard H. // Chirurgie.-1990., 116.- P.248-250.

143. Koelioskopiskā holecistektomija. Provizorisks ziņojums par 36 gadījumiem / Dubois F., Icard P., Berthelot G., Levard H. // Ann. Surg.-1990.- Vol.211, No. 1.- P. 60-62.

144. Laparoskopiska un atklāta holecistektomija akūtā holecistīta gadījumā / Eldar S., Matter I., Abrahamson J. et all. // Surg. Laparosc. Endose.- 1997.- Vol.7., N5.-P.407-414.

145. Termoautomēriju izraisīta oglekļa oksīda veidošanās transperitoneālā absorbcija laparoskopiskas holecistektomijas laikā / Esper E., Coil J.A., Max M.H. et visi. // Pasaule. J. Surg.- 1996.- Vol.2, No. 3.- P.263-266.

146. Smagas komplikācijas pēc holecistektomijas ar celioskopijas metodi: nodarbības no vakardienas un šodienas / Evrard S., Marescaux J., Mendoza-Burgos L. et al. // Minerva Chir. 1995. Vol.32, No. 3. -P.271-275.

147. Fergusons C.M. Elektroķirurģiskā laparoskopiskā holecistektomija I I am. Surg.-1992.- Vol.52, No. 2.- lpp. 96-99.

148. Peroperatīva holangiogrāfija caur žultspūsli (holecistoholangiogrāfija) laparoskopiskas holecistektomijas laikā / Fox A.D., Dowling B.L., Cobb R., Baigrie R.J. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1996.- Vol.6, N1.-P.22-25.

149. Fullartons G.M. Paredzams laparoskopiskās holecistektomijas ieviešanas audits Skotijas rietumos. Uz rietumiem no Skotijas Laparoskopiskās holecistektomijas audita grupa / Fullarton G.M., Bell.G. // Int. Surg.- 1995.- V.80, N4.-P.306-309.

150. Gadača TH. Tradicionālā pret laparoskopisko holecistektomiju / Gadacz TH., Jalamini M.A. // Am. J. Surg.-1991.- Vol.161, No. 3.- P.336-338.

151. Gai H. Sonographische Selektionskriterien fur die laparoscopische Cholecystectomie / Gai H., Thiele H. // Chirurgie 1992. 63. sēj. - 426-431. Lpp.

152. Kapi H.A. Laparoskopiskās holecistektomijas novērtējums / Graves H.A., Ballinger J.F, Anderson W.J. // Ann. Surg. - 1990. - Vol.213, Nr. 6. 655-664 lpp.

153. Žultspūšļa dublēšanās laparoskopiska ārstēšana. Pamats par abu žultspūšļu noņemšanu / Gigot J., Kestens P., Otte J.B. et visi. // Surg. Endosc.- 1997, -Vol.ll, 5. nr. -P.479-482.

154. Laparoskopiskā holecistektomija biliālajā pankreatīta gadījumā / Graham L.D., Barker D.E., Chandler K.E. et visi. // Am. Surg.- 1994.- Vol.60, No. 1 P.40-43.

155. Laparoskopiskā holecistektomija cirozes slimniekiem / Gugenheim J., Mouiel J., Fabiani P. et all. // HPB Surg.- 1996.- Vol.10, N2, - P.79-82.

156. Dubultcistiskais kanāls, kas atrasts ar intraoperatīvu holangiogrāfiju laparoskopiskā holecistektomijā / Hirono Y,, Hashimoto H., Nitta N., Takita Y. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1997.- Vol.7, N3.- 263–265.

157. Mednieks J.G. Ekspozīcija, dissekcija un lāzers, salīdzinot ar elektroķirurģiju laparoskopiskā holecistektomijā // Chirurg.- 1997.- Vol.68, N9.- P.892-895.

158. Drošības zonas apstiprināšana ar intraoperatīvu holangiogrāfiju laparoskopiskas holecistektomijas laikā / Ido K., Kimura K., Kumagai M. et all. // Surg. Endosc.- 1996.- Vol.10, N8.- P.798-800.

159. Jacobaeus H.C. Uber die moglichkeit die zystoskope bei Untersuchung seröser hohiung anzuwenden // Med.Wochenschr. 1910. - Vol.57. - S.2090.

160. Jakimovičs Dž. Ultraskaņas palīdzīga laparoskopiska holecistektomija: provizoriska pieredze / Jakimowicz J.J., Ruers T.J. // Dig Surg. 1991. - 8.sēj. - 114.-117.lpp.

161. Žultsceļu komplikācijas laparoskopiskās holecistektomijas laikā un pēc tās / Jan Y.Y., Chen M.F., Wang C.S., Chen H.M. // Hepatogastroenteroloģija.- 1997.- Vol.44, N14.- P.370-375.

162. Pirmsoperācijas ultraskaņa, lai prognozētu konversiju laparoskopiskā holecistektomijā / Jansen S., Hunt D., Caplehorn J., Jorgensen J. // Surg. Laparosc. Endosc.-1997.- Vol.7, No. 2. -P.121-123.

163. Komplikāciju daudzfaktoru salīdzinājums pēc laparoskopiskas holecistektomijas un atklātas holecistektomijas / Jatzko G. R., Stettner H. M., Pertl A. M., Lisborg P.H. // Ann. Surg. 1995. Vol.221, N 4. - P.381-386.

164. Papildu žultsvada un laparoskopiskā holangiogrāfija: ziņojumu par trim gadījumiem / Kellam L.G., Nolan R.E., Goco I.R., Howerton R.L. // Am. Surg.- 1996.-Vol.62, N4.- P.270-273.

165. Keiier A. Dielaparscpische Cholezystektomie aktuelle Situation / Keiier A., ​​Peraegger C., Horton R.-Wien.-Klin.-Wochenschr., 1992, -Vol. 104, nr.2. - S. 29-38.

166. Laparoskopiskās un atklātās holecistektomijas drošība, efektivitāte, izmaksas un saslimstība: 228 secīgu pacientu perspektīvā analīze / Kelley J.E., Chandler K.E., Graham L.D. et visi. // Surg. Endosc. 1997. Vol.11.-P.467-475.

167. Klaiber C. Die laparoskopiche cholezystectomie: 100 konzekutive falle onhe pēcoperācijas morbiditat / Klaiber C., Metrger A., ​​Leepin H. // SchweizerMed-Wochenschr.- 1991.- 121. sēj., Nr. 24.- P.898-902.

168. Pēc holecistektomijas sindroma (PCS) ancidence rate pēc LCCE atklātā CCE / Kleine U., Loss H, Gemperle A., Kraas E. // Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais Eiropas kongress. Ķelne., 1993.- 1988. lpp.

169. Ko S. T. Pārskats par 300 secīgām laparoskopiskām holecistektomijām: attīstība, evolūcija un rezultāti / Ko S. T., Airan M. C. // SurgEndos 1991.-5. sēj. - P. 103-108.

170. Laparoskopiskā holecistektomija antegrad (prograde) tehnikā / Kockerling F., Hohenberger W., Reymond M.A., Schneider C. // Zentralbl. Chir.-1997.- Vol.122, N6, - P.498-500.

171. Kum C.K. Laparoskopiskā holecistektomija: Singapūras pieredze / Kum C.K., Goh P.M. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1994.- februāris- N4 (1).- 22.-24.lpp.

172. Langenbuch C.A. Žultspūšļa gadījuma iznīcināšana hroniska holecistīta gadījumā // Berlin Klinische Wochenschrift. 1882. - 19.- 725.-727. Lpp.

173. Larsons J.M. Laparoskopiskās holecisektomijas daudznozaru analīze 1983. gada pacientiem // Am. J. Surg. 1992. - Vol. 163, febr. - P.221-225.

174. Laparoskopiskas holecistektomijas komplikācijas / Lee V.S., Meyers W.C., Cucchiaro G, Chari R.S. // Am. J. Surg.- 1993.- Vol.165, No. 4 P.527-532.

175. Lutz H. Aizkuņģa dziedzera sonogrāfiskās diagnozes 20. gadadiena // Ultraschall Med. 1989. - Vol.10, Nr. 3. - 136.-142.lpp.

176. Laparoskopiskā holecistektomija vecumdienās / Maiwald G., Schardey H. M., Merkle R., Lance V. // Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais kongress. Ķelne.- 1993.- P.233.

177. Augsts pārvēršanas ātrums atklātā holecistektomijā ir kauns vai personīgi saistošas ​​intraoperatīvas stratēģijas rezultāts? / Mann B., Bottel P. et all. // Pirmais Europen kongress par endoskopiskās ķirurģijas asociāciju.- Ķelne.- 1993.- 236. lpp..

178. Martins R.F. Žultsvada ievainojumi. Srectrum, ievainojumu mehānismi un to novēršana // Surg. Klin. Ziemeļi. Am.- 1994. - Vol.74, N4.- P.781-803.

179. Taustes sensors laparoskopiskai holecistektomijai / Matsumoto S., Umemoto S., Suzuki H. et all. // Surg. Endosc.- 1997, - Vol.11, N9.- P.939-941.

180. Moriss J.B. Droša laparoskopiska holecistektomija bez intraoperatīvas holangiogrāfijas / Morris J.B., Rosato E.F., Margolis R. // Z. Gastroenterol.- 1995.-Vol.33, N2.- P.108-111.

181. Nezhat C. Endometriozes ķirurģiska ārstēšana, izmantojot lāzera laparoskopiju un videolaseroskopiju. / Nezhat C., Crowley S.R., Garrison C.P. // Obstets. Ginekols. 303.1987.

182. Nguyen Thanh L. Laparoskopiskā holecistektomija. Asinsvadu un žults ceļu komplikācijas / Nguyen Thanh L., Huguier M., Houry S. // Ann. Chir. 1997. - V.51, N3. - P.237-242.

183. Intraoperatīva ultrasonogrāfija salīdzinājumā ar holangiogrāfiju laparoskopiskās holecistektomijas laikā: perspektīvs salīdzinošs pētījums / Ohtani T., Hatakeyama K., Yoshida K. et al. // J. Am. Skr. Surg.- 1997.- Vol.185, N3.- P.274-282.

184. Olsens D.O. Laparoskopiskā holecistektomija // Am. J. Surg.-1991.- Vol. 161, Nr.

185. Airo Laparoscopic holecistektomija: somu pieredze / Ovaska J., Smitten K.V., Ristkari S. et all. // Ann. Chir. Gynaecol. 1996. - 85. sējums, N3. -P.208-211.

186. Pappas T.N. Laparaskopiskā holecistektomija: hroniska un akūta holecistīta aprūpes standarts // Ann. Med.- 1991.- Sējums, Nr. 3.- P.231.

187. Paredes Kotore J.P. Laparoskopiskā holecistektomija Spānijā: daudzcentrisks pētījums ar 2432 pacientiem / Paredes Cotore J.P., Ramirez Felipe J.A., Carrillo Pallares A. // Rev. Esp. Enferms. Dig.- 1994.- Vol.85, Nr. 1. 19.-26.lpp.

188. Zarnu aizsprostojums, ko izraisa iekšēja transmesosigmoid trūce: vai ir laparoskopiskas operācijas komplikācija? / Perezs Rouzs L., Ziza F., Sola Marti R et visi. // Minerva Chir. - 1997. - Vol.52, Nr. 9. -P.1109-1112.

189. Perissat J. Žultspūšļa akmeņu laparoskopiskā ķirurģija / Perissat J., Collet D., Belliard R. // Ann. Med. 1991. 23. sēj., Nr. 3. -P.233-236.

190. Laparoskopiskas holecistektomijas komplikācija / Peters J.H., Gibbons G.D., Innes J.T. et visi. // Ķirurģija.-1991.- Vol.110, No. 4.- P.769-778.

191. Laparoskopiskas holecistektomijas žultsvada traumas: vairāk nekā satiek aci / Rantis P.C. Jr., Prinz R.A., Pickleman J., Greenlee H.B. // Surg. Laparosc. Endosc.-1996.- Vol.6, N5.-P.348-353.

192. Ray C.E. Komplikācijas pēc laparoskopiskas holecistektomijas: attēlveidošanas atklājumi / Ray C.E., Wilbur A.C., Hibbeln J.F. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997.-Vol.7, N3.-P. 270-274.

193. Reddiks E. J. Laparoskopiskā holecistektomija: ziņojums par 500 saslimšanas gadījumiem / Reddiks E. J., Frasier W. // Surg. Endosc. Laparosc. 1991, - l.-P. 2.-7.

194. Indikācijas intraoperatīvai holangiogrāfijai laparoskopiskā holecistektomijā / Ruckert R.I., Manger T., Ruckert J.C., Wolff H. // Eiropas Endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais Eiropas kongress. Ķelne.- Ķelne.-1993.- P.327.

195. Cholangiogrāfijas loma laparoskopiskā holecistektomijā / Sackier J. M., Berci G., Phillips E. et all. // Arka Surg. 1991. - Vol.126.- 1021-1026 lpp.

196. Santambrogio R. Kopējā žultsvada izpēte un laparoskopiskā holecistektomija: intraoperatīvas ultrasonogrāfijas loma / Santambrogio R., Cosentino F., Panzera M. // J. Am. Skr. Surg.- 1997.- Vol.185, N1.- P.40-48.

197. Laparoskopiskā holecistektomija: simptomātiskas holelitiāzes izvēles ārstēšana / Schirmer B.D., Ende S.B., Dix J. et all. // Ann. Surg.- 1991.-Vol.213, No. 6, - P.665-677.

198. Sliktas komplikācijas laparoskopiskās holecistektomijas laikā / Schmidt P., Antal A., Ezer P. // Eiropas endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais kongress. Ķelne. 1993.-P.347.

199. Ārstu apstiprināšana jaunām tehnoloģijām: ārsta mācīšanās līkne nedrīkst kaitēt pacientam / Sequeira R., Mock L., Chassin J. et all. // HPB ķirurgs. 1997. - Vol.10, N3. - P.163-164.

200. Solheim K., Žultsvada ievainojums laparoskopiskā holecistektomijā / Solheim K., Buanes T. // Int. Surg. 1995. - 80. sējums, B4. - P.361-364.

201. Laparoskopiskās holecistektomijas žults komplikāciju diagnostika un vadība / Soper N. J., Aliperti G., Edmundowicz S.A. et visi. // Ann. Surg. 1997.- Vol.51, -N3.- P.237-241.

202. Teilore O.M. Laparoskopiskā holecistektomija bez operatīvas holangiogrammas: 2038 gadījumi 5 gadu laikā divās rajona vispārējās slimnīcās / Taylor O.M., Wellwood J., Arulampalam T. // Ann. R. Kol. Surg. Engl.- 1997.-Vol.79, N5.- P.376-380.

203. Gangrēns holecistīts: jauni novērojumi par sonogrāfiju / Teefev SA., Baron RL., Radke HM. et visi. // J-Ultrasound Med., 1991., Vol.10, No. 11. - 603606. lpp.

204. Komplikācijas laparoskopiskas holecistektomijas ieviešanas laikā Norvēģijā. Perspektīvs daudzcentru pētījums septiņās slimnīcās / Trondsen E., Rosseland A.R., Jacobsen T. et all. // Eiro. J. Surg.- 1994.- Vol.160, No. 3.- P.145-151.

205. Tuseks D. Intraoperatīvās laparoskopiskās holangiogrāfijas vērtība / Tusek D., Raguse T., Hufschmidt M. // Zentralbl. Chir.- 1997.- Vol.122, N3.- P.153-156.

206. Ujama I. Laparoskopiska retrogrāda holecistektomija / Uyama I., Kikuchi K., Furuta T. // Surg. Laparosc. Endosc.- 1995, - Vol.5., N6, - P.431-436.

207. Galvenā žultsvada ikgadējā stenoze pēc laparoskopiskas holecistektomijas / Vayre P., Girodet J., Dumont J.L. et visi. // Langenbecks Arch. Chir.- 1996.- Vol.381, N5.- P.246-250.

208. Laparoskopiskā holecistektomija pēc lielām vēdera augšdaļas operācijām - pēc izvēles veikta vai realizējama procedūra / Von Ditfurth B., Brustle N., Betzler M. // Eiropas endoskopiskās ķirurģijas asociācijas pirmais Eiropas kongress. Ķelne. -1993.-P.87.

209. Voyles C. R. Laparoskopiskais dalītājs // JAMA.- 1992.-18.-3.-P.267.

210. Voyles C.R. Laparoskopiskās holecistektomijas atlases kritēriji ambulatorās aprūpes vidē / Voyles C.R., Berch B.R. // Surg. Endosc.- 1997, - Vol.11, No. 12.- P.l 145-1146.

211. Izvēles laparoskopiskā holecistektomija "visiem ienācējiem" / Vilsons P., Līss T., Morgans W.P. et visi. // ASV, - Lancet., 1991. gads, - Vol.338, No. 8770. - 795-797 lpp.

212. Endoskopiskā holecistektomija un komplikāciju analīze / Wolfe B.M., Gardiner B.M., Leary B.F., Frey C.F. // Arka. Surg.-1991.- Vol.126.- P.l 192-1198.

213. Woods M.S. Žults ceļu komplikāciju raksturojums laparoskopiskās holecistektomijas laikā: daudzinstitucionāls pētījums / Woods M.S., Donohue J.H., Gough D. // Gastroenterol. Hepatol.- 1995.- Vol.18, N3.- P.121-124.

214. Yuspe A. A. Pneumoperitoneum adatas un trokara ievainojumi laparoskopijā // J. Reprod. Med.-1990.- N35, -P.485-490.