Nevēža izcelsmes hroniska sāpju sindroma farmakoterapija

N.V. Sturovs
PFUR, Vispārējās un klīniskās farmakoloģijas katedra, Maskava

Hronisku sāpju sindroms (CHS) ir daudzu slimību klīniskā attēla sastāvdaļa, kas nosaka tā augsto izplatību: tikai Amerikas Savienotajās Valstīs CHD skar aptuveni 86 miljonus cilvēku, un ikgadējie sociāli ekonomiskie zaudējumi, kas saistīti ar CHD terapiju un invaliditāti, tiek lēsti 90 miljardos. dolāru [1, 2]. Zināšanas par CHD patofizioloģiskajiem mehānismiem un dažu pretepilepsijas līdzekļu (AED) un antidepresantu (AD) plašāku izmantošanu šajā stāvoklī ļaus sniegt pacientiem labāku medicīnisko aprūpi [2]..

Sāpju sindromu veidi

Veicot diferenciāldiagnozi sāpju sindromiem, kas nav vēzis, svarīgi atcerēties būtiskās atšķirības starp akūtām un hroniskām sāpēm.Akūtas sāpes evolūcijas gaitā ir aizsardzības mehānisms pret ekso- vai endogēniem bojājumiem, un tās pārnēsā nociceptīvā sistēma. Hroniskas sāpes bieži ir nepietiekami augsta, ilgstoša un noturīga reakcija uz noteiktiem kaitīgiem faktoriem, un tās var pārnest gan nociceptīvi, gan pastāvēt, pamatojoties uz patoloģisku impulsu interneuronālo cirkulāciju, galvenokārt centrālajā līmenī (neiropātiskas sāpes). Balstoties uz šīm koncepcijām, nociceptīvo sāpju ārstēšanā tradicionāli lieto pretsāpju līdzekļus vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NPL). Neiropātisko sāpju ārstēšanai tiek izmantotas zāles, kas ietekmē neirotransmiteru sistēmu (BP un ​​PEP) [3]..

Pacienti ar neiropātisku sāpju sindromu sūdzas par dedzinošām, sašūtām, šaušanas vai sāpošām sāpēm, ko papildina trīce, parestēzijas un nejutības sajūta. Raksturīga allodinija - sāpju sajūta, ko izraisa normāli, nesāpīgi stimuli. Sāpes parasti pastiprinās naktī vai ar fiziskām aktivitātēm.

Nosakot nevēža izcelsmes CHD, ir jānosaka, kāda veida tā ir (perifērās neiropātiskās sāpes, centrālās neiropātiskās sāpes vai sāpes, kas nav saistītas ar neiropātiju), kas ietekmēs terapeitisko taktiku (1. tabula)..

1. tabula. Nevēža izcelsmes hroniska sāpju sindroma cēloņi [4]

Perifērās neiropātiskās sāpesCentrālās neiropātiskās sāpesSāpes, kas nav saistītas ar neiropātiju vai neneiropātiskām sāpēm (neiropātisko sāpju elementi var pārklāties ar pamatā esošo simptomatoloģiju)
  1. Sarežģīts lokāls sāpju sindroms
  2. HIV neiropātija
  3. Idiopātiska perifēra neiropātija
  4. Infekcija
  5. Metabolisma traucējumi
  6. Alkohols, toksīni
  7. Diabētiskā neiropātija
  8. Uzturvielu deficīts
  9. Nerva saspiešana
  10. Fantomas ekstremitāšu sāpes
  11. Postherpetic neiralģija
  12. Trigeminālā neiralģija
  1. Multiplā skleroze
  2. Mielopātija
  3. Parkinsona slimība
  4. Sāpes pēc insulta
  1. Artrīts
  2. Osteoartrīts
  3. Hroniskas sāpes muguras lejasdaļā
  4. Hroniskas kakla sāpes
  5. Fibromijolgija
  6. Pēctraumatiskās sāpes

TCA un PEP darbības mehānisms

Sāpju impulsu pārnešana caur muguras smadzenēm un smadzenēm tiek veikta ar uzbudinošu un inhibējošu neirotransmiteru piedalīšanos, un to ierobežo arī nātrija un kalcija kanālu aktivitātes pakāpe. Norepinefrīns, serotonīns un lielākā mērā gamma-aminosviestskābe (GABA) ir fizioloģiski sāpju pārnešanas inhibitori. Antidepresanti un pretepilepsijas līdzekļi mazina sāpes, iedarbojoties uz šiem neiromediatoriem un jonu kanāliem (2. tabula).

2. tabula. Asinsspiediena un PEP darbības mehānismi CHD [5]

Darbības mehānismsNarkotikas
Norepinefrīna neironu atpakaļsaistes kavēšanaTCA (sekundārie amīni): desipramīns, nortriptilīns
Norepinefrīna un serotonīna neironu atpakaļsaistes kavēšanaTCA (terciārie amīni): amitriptilīns, imipramīns
"Jauni" antidepresanti: venlafaksīns, duloksetīns
Ciklobenzaprīns
Nātrija kanālu blokādePEP: karbamazepīns (Finlepsin), gabapentīns, lamotrigīns
Kalcija kanālu blokādePEP: gabapentīns, pregabalīns
GABAergic pārraides uzlabošanaPEP: karbamazepīns (Finlepsin) spazmolītiķi: baklofēns
Piezīme: TCA ir tricikliskie antidepresanti.

TCA ietekmē sāpju pārnešanu muguras smadzeņu līmenī, kavējot norepinefrīna un serotonīna atpakaļsaņemšanu, kas uzkrāj un kavē sāpju impulsu pārnešanu. Agonisms H1-histamīna receptori un ar to saistītā sedācija korelē ar TCA pretsāpju iedarbību. Amitriptilīns ir efektīvs arī pacientiem ar akūtām sāpēm [6].

TCA var ērti sadalīt sekundārajos un terciārajos amīna atvasinājumos. Sekundārie amīni (nortriptilīns, desipramīns) diezgan selektīvi bloķē norepinefrīna uzņemšanu neironos. Terciārie amīni (amitriptilīns, imipramīns) praktiski vienādi kavē norepinefrīna un serotonīna sagrābšanu, kā arī tiem ir izteikta antiholīnerģiska iedarbība [2].

"Jaunie antidepresanti" venlafaksīns un duloksetīns kavē norepinefrīna un serotonīna neironu atpakaļsaistīšanu, neietekmējot citus neiroreceptorus, ieskaitot tos, kuriem nav antiholīnerģiskas iedarbības. Bupropiona darbības mehānisms ir saistīts ar dopamīna atpakaļsaistes bloķēšanu (pārējie zāļu darbības mehānismi nav pilnībā izprotami) [2]..

AED kavē ierosmi neironos un pastiprina kavēšanas procesus. Šīs zāles iedarbojas uz sprieguma atkarīgajiem (no nātrija un kalcija) un ligandiem atkarīgajiem jonu kanāliem, uz specifiskiem glutamāta un N-metil-D-aspartāta receptoriem, kā arī ierosina glicīna un GABA receptorus (3. tabula) [7]. Daži dati par narkotikām, kuras var lietot CHD, ir sniegti 3. tabulā.

3. tabula. Antidepresanti un AED, kas izmantoti CHD [7]

ZālesDevaNevēlamās blakusparādības (ADR), kontrindikācijas, komentāri
Antidepresanti
TCANPD: sausa mute, aizcietējums, urīna aizturi, sedācija, svara pieaugums
Amitriptilīns, imipramīns10-25 mg; palielināt 10-25 mg nedēļā līdz devai no 75 līdz 150 mg naktīIzteikta antiholīnerģiska darbība, vecumdienās nevar lietot
Desipramīns, Nortriptillin25 mg no rīta vai naktī; palielinājums par 25 mg / nedēļā līdz 150 mg / dienāMazāk izteikta antiholīnerģiskā darbība
SIONZS
Fluoksetīns, paroksetīns10–20 mg / dienā, līdz 80 mg / dienā fibromialģijaiNPD: slikta dūša, sedācija, samazināts dzimumtieksme, galvassāpes, svara pieaugums; CHD ietekme ir vāja
"Jauni" antidepresanti
Bupropions100 mg / dienā, palielina ar ātrumu 100 mg / nedēļā līdz 200 mg 2 / dienāCPD: nemiers, bezmiegs vai sedācija, svara zudums, krampji (virs 450 mg / dienā)
Venlafaksīns37,5 mg / dienā, palieliniet par 37,5 mg / nedēļā līdz 300 mg / dienāNPD: galvassāpes, slikta dūša, pastiprināta svīšana, sedācija, arteriālā hipertensija, krampji; serotonīnerģiska iedarbība devā, kas mazāka par 150 mg / dienā; serotonīna un noradrenerģiskā iedarbība, ja deva pārsniedz 150 mg / dienā
Duloksetīns20-60 mg / dienā 1-2 devās depresijas gadījumā, 60 mg / dienā - fibromialģijaiNPD: slikta dūša, sausa mute, aizcietējumi, reibonis, bezmiegs
PEP
1. paaudze
Karbamazepīns 1 (Finlepsin)200 mg / dienā, palieliniet par 200 mg / nedēļā līdz 400 mg 3 / dienā (1200 mg / dienā)NPD: reibonis, diplopija, nelabums, aplastiskā anēmija
Fenitoīns100 mg naktī, deva katru nedēļu palielinājās līdz 500 mg naktīNPD: slikta dūša, reibonis, ataksija, neskaidra runa, trauksme, asinsrades traucējumi, hepatotoksicitāte
2. paaudze
Gabapentīns 1100-300 mg naktī, palieliniet 100 mg ik pēc 3 dienām līdz 1800-3600 mg dienā 3 devāmNPD: miegainība, nogurums, reibonis, nelabums, sedācija, svara pieaugums
Pregabalīns 1150 mg naktī diabētiskās neiropātijas gadījumā; 300 mg divas reizes dienā postherpetiskas neiralģijas gadījumāNPD: miegainība, nogurums, sedācija, reibonis, slikta dūša, svara pieaugums
Lamotrigīns50 mg / dienā, palieliniet par 50 mg ik pēc 2 nedēļām līdz 400 mg / dienāNPD: miegainība, aizcietējumi, slikta dūša, reti dzīvībai bīstamas ādas reakcijas
Piezīme. 1 - zāles, kas apstiprinātas ASV neiropātisko sāpju ārstēšanai.

Asinsspiediena un PEP klīniskā efektivitāte CHD

Neiropātiskas sāpes

TCA efektivitāte neiropātisko sāpju ārstēšanā ir apstiprināta klīniskajos pētījumos. Citās BP ir mainīga ietekme uz šo patoloģiju. Tādējādi neselektīvs asinsspiediens vai asinsspiediens ar noradrenerģisku aktivitāti ir visefektīvākais neiropātisko sāpju gadījumā. Amitriptilīnam un nortriptilīnam ir vislielākā pierādījumu bāze par visu asinsspiedienu neiropātisko un neneiropātisko sāpju sindromu ārstēšanā [8]. TCA iedarbība korelē ar to antidepresantu iedarbību [9]. Narkotikas ar serotonīnerģisku aktivitāti (piemēram, fluoksetīns) parasti ir neefektīvas CHD ārstēšanā.

Tradicionāli AED lieto pacientu ar neiropātiskām sāpēm ārstēšanā, un pirmās paaudzes zāles karbamazepīnu lieto biežāk nekā citas, īpaši trigeminālās [10] un pēcherpetiskās neiralģijas [11], kā arī sāpju sindroma, kas saistīts ar diabētisko neiropātiju [12], klātbūtnē. Sāpju sindroma atvieglojuma biežums trigeminālās neiralģijas gadījumā, ņemot vērā karbamazepīna uzņemšanas fona, pēc dažādu autoru domām, svārstās 58–90% robežās, un diabētiskās neiropātijas gadījumā tas sasniedz 63%, kas kopā ar ekonomisko pieejamību nosaka plašu zāļu lietošanu šajās slimībās [13,14]..

II paaudzes AED ir arī pārliecinošs efektivitātes pamats neiropātisko sāpju gadījumā. Klīniskajos pētījumos gabapentīns izrādījās efektīvāks nekā placebo pacientiem ar diabētisko neiropātiju [15] un postherpetisko neiralģiju [16]. Pregabalīnam ir līdzīgas īpašības [17, 18].

Ir pierādīts, ka lamotrigīns ir efektīvs trīszaru nerva neiralģijā [19], neiralģijā, kas saistīta ar HIV infekciju [20] un sāpju sindromā pēc insulta [21]. Zāles ir neefektīvas pacientiem ar nespecifiskām ugunsizturīgām neiropātiskām sāpēm [22]. Ilgstošu lamotrigīna lietošanu lielā mērā ierobežo dzīvībai bīstamu ādas reakciju attīstības risks.

Asinsspiediens un PEP parasti ir salīdzināmi CHD efektivitātes ziņā; vienīgās pazīmes ir narkotiku lietošanā un panesamībā šajās grupās [23]. Dati no dažādām metaanalīzēm, salīdzinot BP un ​​PEP, svārstās no būtiskām atšķirībām līdz atšķirībām neiropātisko sāpju ārstēšanā [24, 25]. Piemēram, vienā no dubultmaskētajiem, randomizētajiem pētījumiem netika konstatētas atšķirības starp gabapentīnu un amitriptilīnu iedarbībā vai panesamībā [26]..

Neneiropātiskas sāpes

Vairumā gadījumu TCA ir efektīvi dažādu neneiropātisku sāpju sindromu gadījumā (kaut arī to darbības smagums laika gaitā var samazināties) [27], pārējā BP un ​​PEP aktivitāte šajos apstākļos neuzrāda.

AD ir vidēja efektivitātes pakāpe sāpju un trauksmes smaguma mazināšanā, miega uzlabošanā un fibromialģijas pacientu vispārējā stāvokļa uzlabošanā. Dažādu fibromialģijas ārstēšanas shēmu salīdzinoša analīze ir sarežģīta klīniskā iznākuma novērtēšanas kritēriju neatbilstības dēļ. Daudzi pētījumi pierāda vairuma asinsspiediena, trankvilizatoru, ciklobenzaprīna un NPL iedarbību salīdzināmību, taču ievērības cienīga ir amitriptilīna augstā aktivitāte [28]..

Fluoksetīnam ir nozīmīga ietekme uz sāpju sindromu, kas saistīts ar fibromialģiju, lietojot devu 80 mg / dienā, un šāda iedarbība nav, lietojot devu 20 mg / dienā [29]. Ciklobenzaprīnam (muskuļu relaksantam, kas pēc struktūras ir triciklisks savienojums) ir vāja ietekme uz fibromialģiju [30]..

Starp PEP duloksetīns [31] un pregabalīns [32] tiek uzskatīti par efektīviem līdzekļiem fibromialģijai..

BP ir ievērojama (bet vāja) iedarbība hronisku muguras sāpju gadījumā [33]. Vismazāko efektu rada asinsspiediens ar dominējošu serotonīnerģisko aktivitāti.

Jautājums par asinsspiediena un PEP efektivitāti citos neneiropātiskos apstākļos (ieskaitot osteoartrītu, reimatoīdo artrītu) prasa turpmāku izpēti. Ir dati no maziem pētījumiem ar metodiskām izmaksām, saskaņā ar kuriem, lietojot šīs zāles 26–68% pacientu, sāpju sindroma smagums ir uz pusi mazāks [34]..

Sāpju mazinoši antidepresanti

Svarīgu lomu mūsdienu sāpju terapijā spēlē tricikliskie un citi antidepresanti, kuriem ir īpašība uzlabot serotonīnerģisko pārnešanu, kuru deficīts ir svarīgs faktors gan depresijas, gan hronisku sāpju patoģenēzē..

Tiek izmantoti arī MAO inhibitori, litija karbonāts, antipsihotiskie līdzekļi un psihostimulatori..

Tabulā sniegtas diagnostiskās indikācijas psihotropo zāļu izrakstīšanai akūtu un hronisku sāpju gadījumos.

Diagnostiskās indikācijas psihotropo zāļu izrakstīšanai akūtām un hroniskām

Izvēloties pretsāpju līdzekļus, svarīgas var būt gan sāpju kvalitatīvās īpašības, gan to izcelsme..

Tātad sāpēm kaulos, piemēram, ar ļaundabīgām jaunveidojumiem, NPL un L-DOPA ir efektīvi; sāpju mazināšanai ar deferenciāciju - tricikliskie antidepresanti; sāpju nošaušanai - pretkrampju līdzekļi (pirmkārt, karbamazepīns), nervu sāpīgai saspiešanai - steroīdi. Šīs zāles var izmantot kā primāro vai papildu.

Pēdējos gados antihipertensīvie līdzekļi klonidīns un guanfacīns ir veiksmīgi izmantoti kā veģetatīvi stabilizējoši un zināmā mērā pretsāpju līdzekļi.

Galvenais ir samazināt simpātisko efektu, iedarbojoties uz centrālajiem a2-adrenerģiskajiem receptoriem un samazinot norepinefrīna izdalīšanos no nervu galiem. Šīs zāles tiek uzskatītas par izvēlēto līdzekli, īpaši apakšējo ekstremitāšu oklūziem bojājumiem, īpaši, ja tām tiek ievadīti epidurāli.

Mēs nedrīkstam aizmirst par spazmolītiskiem medikamentiem, antiholīnerģiskiem līdzekļiem (belladonna, atropīns, ciklodols utt.), Zālēm, kas uzlabo miokarda asins piegādi (nitrāti, kalcija kanālu blokatori), par zālēm, kas atslābina gludās muskuļu šķiedras (tās pašas antiholīnerģiskās zāles, bet spa, dihidrogenētie alkaloīdi). melnais melnais melnais - vazobral, redergin utt.).

Sāpju sindromu ārstēšana ar antidepresantu venlafaksīnu

A.B. Danilovs, O. K. Raimkulova

Sāpju sindromu ārstēšanai ir izmantoti antidepresanti, kas galvenokārt ietver triciklisko antidepresantu amitriptilīnu. Diemžēl tā lietošana sāpju sindromu gadījumā ir ierobežota blakusparādību dēļ. Šajā sakarā speciālistu uzmanību piesaistīja jauno paaudžu medikamenti, īpaši venlafaksīns, kam ir labvēlīgāks drošības profils. Šajā pārskatā ir apkopoti klīniskie un patofizioloģiskie dati par šo zāļu lietošanu dažādiem sāpju sindromiem..

Antidepresantu lietošana hronisku sāpju gadījumā

Smagi depresijas traucējumi un ģeneralizēti trauksmes traucējumi bieži ir saistīti ar hronisku sāpju sindromu. Šādu sindromu piemēri ir muguras sāpes, galvassāpes, kuņģa un zarnu trakta sāpes un locītavu sāpes. Turklāt vairākus sāpju sindromus, kas nav saistīti ar depresijas un trauksmes traucējumiem (diabētiskā un postherpetiskā neiralģija, vēža sāpes, fibromialģija), ir arī ļoti grūti ārstēt..

Klīnicisti jau ilgu laiku ir novērojuši saistību starp galveno depresijas traucējumu un ģeneralizētiem trauksmes traucējumiem ar sāpīgiem un nesāpīgiem fiziskiem simptomiem.Starptautiskais pētījums parādīja, ka sākotnējā pārbaudē 69% pacientu ar smagu depresiju bija tikai fiziskas sūdzības, un viņiem nebija neviena. psihopatoloģisks simptoms [37]. Cits pētījums parādīja, ka fizisko simptomu skaita palielināšanās palielina pacienta ar depresijas vai trauksmes traucējumiem iespējamību [14, 15, 17].

Papildus nopietniem depresijas un ģeneralizētiem trauksmes traucējumiem sāpes ir viena no galvenajām sūdzībām fibromialģijā, kairināta zarnu sindromā, hroniskas iegurņa sāpes, migrēna, vulvodinija, intersticiālais cistīts, temporomandibular locītavas simptoms. Daži pētnieki norāda, ka afektīvā spektra traucējumiem, piemēram, galvenajiem depresijas traucējumiem, ģeneralizētiem trauksmes traucējumiem, sociālajām fobijām, fibromialģijai, kairinātu zarnu sindromam un migrēnām var būt kopēja ģenētiska nosliece..

Precīza cēloņsakarība starp hroniskām sāpēm un depresiju joprojām nav zināma, taču ir izvirzītas šādas hipotēzes: depresija ir pirms hronisku sāpju attīstības; depresija ir hronisku sāpju rezultāts; depresijas epizodes, kas notiek pirms hronisku sāpju parādīšanās, predisponē depresīvu epizožu attīstību pēc hronisku sāpju parādīšanās; psiholoģiski faktori, piemēram, nepietiekamas adaptācijas stratēģija, veicina mijiedarbības veidošanos starp depresiju un hroniskām sāpēm; depresijai un sāpēm ir līdzīgas pazīmes, taču tās ir izteikti traucējumi [6].

Neskaitāmi pētījumi rāda, ka divkāršas darbības antidepresanti (selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori - SSRI un norepinefrīns), ko lieto depresijas ārstēšanai, var būt efektīvi arī hronisku sāpju ārstēšanā [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Ir pierādīts, ka divkāršās darbības medikamenti, piemēram, tricikliskie antidepresanti (amitriptilīns, klomipramīns) un venlafaksīns, vai antidepresantu kombinācija ar serotonīnerģisku un noradrenerģisku iedarbību ir efektīvāki nekā antidepresanti, kas pārsvarā darbojas uz vienu neirotransmiteru sistēmu [35, 39]..

Tādējādi fluoksetīns (sakarā ar labvēlīgu serotonīna palielināšanos) un desipramīns (galvenokārt norepinefrīna līmeņa paaugstināšanās dēļ) rada ātrāku un labāku terapeitisko efektu nekā monoterapija ar desipramīnu [31]. Citā pētījumā [46] tika parādīts, ka klomipramīns (divkāršās darbības antidepresants) izraisa depresijas remisiju 57–60% gadījumu, salīdzinot ar pacientu grupu, kuri lietoja monoamīnerģiskus antidepresantus - citalopramu vai paroksetīnu (remisija tikai 22–28% pacientu). 25 dubultmaskētu pētījumu metaanalīze atklāja augstāku divkāršās darbības antidepresantu (klomipramīna un amitriptilīna) efektivitāti salīdzinājumā ar monoamīnerģiskas iedarbības tricikliskiem antidepresantiem (imipramīns, desipramīns) un selektīviem serotonīna inhibitoriem (fluoksetīns, fluvoksamīns, paroprametīns) [3]..

8 klīnisko pētījumu analīzē, kurā tika pārbaudīta venlafaksīna efektivitāte salīdzinājumā ar selektīviem serotonīna inhibitoriem (paroksetīns, fluoksetīns, fluvoksamīns), atklājās, ka remisijas līmenis pēc zāļu lietošanas bija ievērojami augstāks to pacientu grupā, kuri lietoja venlafaksīnu (45%), salīdzinot ar tiem, kuri saņēma selektīvu serotonīnu serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (35%) vai placebo (25%) [44].

Divkāršā iedarbība uz serotonīnu un norepinefrīnu rada izteiktāku efektu hronisku sāpju ārstēšanā [25, 37, 47]. Gan serotonīns, gan norepinefrīns ir iesaistīti sāpju kontrolē pa lejupejošiem sāpju ceļiem [47]. Tas izskaidro, kāpēc vairums pētnieku uzskata divkāršās darbības antidepresantu ieguvumu hronisku sāpju ārstēšanā. Precīzs darbības mehānisms, kā antidepresanti izraisa pretsāpju iedarbību, joprojām nav zināms. Tomēr antidepresantiem ar divkāršu darbības mehānismu ir ilgstošāka pretsāpju iedarbība nekā antidepresantiem, kas iedarbojas tikai uz vienu no aminerģiskajām sistēmām..

Venlafaksīna ārstēšana

Triciklisko antidepresantu lietošana sāpju sindromu gadījumā ir ierobežota, ņemot vērā daudzās blakusparādības, piemēram, sedāciju, kognitīvos traucējumus, ortostatisku hipotensiju, sirds ritma traucējumus, sausu muti, aizcietējumus, kas ir saistīta ar triciklisko antidepresantu afinitāti pret muskarīna, holīnerģiskajiem, histamīna un a1-adrenerģiskajiem receptoriem..

Zāles venlafaksīns, tāpat kā tricikliskie antidepresanti, kavē serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistīšanos, bet tai ir labvēlīgāks drošības profils, jo tai nav afinitātes pret muskarīna, holīnerģiskajiem, histamīna un a1-adrenerģiskajiem receptoriem. Ir pierādīts, ka venlafaksīns ir efektīvs un drošs vairākos dzīvnieku modeļos [18, 24, 36, 45], veseliem brīvprātīgajiem un pacientiem ar dažādiem sāpju sindromiem..

E. Langa et al. [19] venlafaksīna lietošana izraisīja hiperalgēzijas izpausmju samazināšanos, ko izraisīja sēžas nerva ķirurģiska saspiešana. Tika konstatēts efekts gan ar profilaktisko venlafaksīnu (pirms operācijas), gan ar venlafaksīnu pēc operācijas, t.i. pēc neiropātisko bojājumu attīstības [19]. Citā pētījumā [23] vienreizēja venlafaksīna deva neietekmēja veselīgas žurkas, savukārt modeļos ar hronisku sēžas nerva saspiešanu tika novērots sāpju sliekšņa pieaugums. Ir pierādīts, ka pētījumi ar vairākām venlafaksīna devām ir veselīgu žurku un žurku grupā ar hronisku sēžas nerva kompresiju. Šo iedarbību nomāc a-metil-p-tirozīns (norepinefrīna sintēzes inhibitors) un parahlorfenilalanīns (serotonīna sintēzes inhibitors), bet ne naloksons (opioīdu antagonists), kas norāda uz specifisku venlafaksīna darbības mehānismu, kas nav saistīts ar opioīdu neirotransmiteru sistēmām..

Pētījumā ar žurkām ar vinkristīna izraisītu neiropātiju tika novērtēta integratīvā supraspinālā sāpju reakcija, vokalizācija, reaģējot uz ķepas spiedienu, un mugurkaula C šķiedras nociceptīvs izraisītais reflekss [24]. Rezultāti parādīja, ka venlafaksīns izraisa no devas atkarīgu vokalizācijas sliekšņa palielināšanos ķepas spiediena testā un mērenu, bet no devas atkarīgu C šķiedras nomākumu, ko izraisa reflekss. Tāpēc venlafaksīna antihiperalģisko iedarbību var iesaistīt gan supraspinālie, gan mugurkaula mehānismi. Žurku modeļiem ar vienpusēju mononeuropātiju [45] pierādīts, ka venlafaksīns kombinācijā ar tramadolu palielina sāpju slieksni, salīdzinot ar venlafaksīna monoterapiju atsevišķi, tramadola monoterapiju vai placebo. Šie fakti var norādīt, ka venlafaksīns var pastiprināt opioīdu antinociceptīvo iedarbību..

Citā venlafaksīna [36] ietekmes izpētes modelī pelēm tika parādīts no devas atkarīgs antinociceptīvs efekts pēc zāļu intraperitoneālas ievadīšanas. Netiešā receptoru analīze parādīja, ka venlafaksīns ietekmē k-opioīdu un o-opioīdu receptoru apakštipus, kā arī a2-adrenerģiskos receptorus. Šis pētījums norāda uz iespējamo opioīdu sistēmu iesaistīšanos ar venlafaksīnu..

Venlafaksīna pretsāpju iedarbība uz cilvēkiem tika pētīta 16 veselu brīvprātīgo grupā randomizētā, dubultaklā, krusteniskā pētījumā [10]. Personām, kuras saņēma venlafaksīnu, tika novērots ievērojams sāpju sliekšņa pieaugums pēc vienreizējas elektriskās stimulācijas. Aukstuma testa un sāpju spiediena testa laikā nozīmīgas sāpju sliekšņa izmaiņas netika iegūtas..

Ir arī daudz pētījumu par venlafaksīna efektivitāti pacientiem ar hronisku sāpju sindromu. Turklāt tika veikts 1 gada atklāts pētījums, lai izpētītu venlafaksīna efektivitāti un drošību 197 pacientiem, kuriem diagnosticēti nopietni depresijas traucējumi ar vai bez sāpju sindroma [6]. Ārstēšana ar tricikliskiem antidepresantiem, kā arī SSRI šiem pacientiem nebija veiksmīga. Depresijas smagums tika novērtēts, izmantojot Hamiltona skalu, un sāpju intensitāte tika novērtēta pēc vizuālā analogā skalas (VAS). Pacienti lietoja ilgstošo zāļu venlafaxine-HR formu. Venlafaksīna-XR deva tika titrēta ik pēc 3 dienām ar vidējo devu 225 mg vienu reizi dienā. Papildu antidepresantu un opioīdu-opioīdu pretsāpju līdzekļu lietošana nebija atļauta, kaut arī ciklooksigenāzes-2 inhibitori bija atļauti īslaicīgai sāpju mazināšanai. Depresijas + sāpju grupas pacientiem tika novēroti šādi sāpju veidi: muguras sāpes, pēcoperācijas gūžas sāpes, osteoartrīts, fibromialģija, komplekss reģionālais sāpju sindroms, reģionālās miofasciālās sāpes, karpālā kanāla sindroms, migrēna un sāpes, kas saistītas ar polineuropatiju. Pēc venlafaksīna lietošanas bija ievērojams punktu skaita samazinājums Hamiltona depresijas skalā gan depresijas pacientiem, gan "depresija + sāpes" pacientu grupai. Turklāt pacienti grupā "depresija + sāpes" uzrādīja ievērojamu sāpju līmeņa pazemināšanos saskaņā ar VAS. 11 pacienti tika izslēgti no pētījuma tādu blakusparādību kā nelabums, trauksme, uzbudinājums, seksuālās disfunkcijas dēļ.

Pacientiem ar ģeneralizētiem trauksmes traucējumiem bez depresijas tika veikta 5 dubultmaskētu, placebo kontrolētu, nejaušinātu pētījumu retrospektīva analīze, lai novērtētu venlafaksīna ietekmi uz dažādiem simptomiem, ieskaitot sāpes, [26]. Ilgstošas ​​darbības venlafaksīna lietošana izraisīja ievērojami lielāku sāpju mazināšanos pacientiem ar ģeneralizētu trauksmi pēc 8 nedēļām un pēc 6 ārstēšanas mēnešiem, salīdzinot ar placebo.

Neiropātiskas sāpes ir saistītas ar pašas nervu sistēmas bojājumiem centrālajā (pēctriekas, fantoma sāpēm, trigeminālās neiralģijas) un perifērajā līmenī (diabētiskā polineuropatija, postherpetiskā neiralģija). Atšķirībā no nociceptīvām sāpēm neiropātiskas sāpes ir grūti ārstēt ar pretsāpju līdzekļiem (ieskaitot opioīdus) un nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL). Pirmās rindas zāles lielākajai daļai neiropātisku sāpju sindromu ir tricikliskie antidepresanti (izņemot trigeminālās neiralģiju, kurā pirmās kārtas zāles ir karbamazepīns). Diemžēl biežās blakusparādības ierobežo plašu triciklisko antidepresantu lietošanu.

Venlafaksīna efektivitāte ir pētīta sāpīgas diabētiskas neiropātijas [7, 11, 18, 39], polineuropatijas [38] un neiropātiskas sāpes krūts vēža dēļ [42].

Venlafaksīna pētījums par sāpīgu diabētisko neiropātiju randomizēja 244 pacientus bez depresijas, lai līdz 6 nedēļām saņemtu venlafaxine-XR 75 mg / dienā (81 pacients), (82 pacienti) vai placebo (81 pacients) [18]. Pētījumā iekļautie pacienti vismaz 3 mēnešus pirms pētījuma katru dienu pieredzēja mērenas vai smagas intensitātes sāpes (saskaņā ar VAS). Pacientiem, kuri saņēma venlafaxine-XR devu, sāpju intensitāte samazinājās ievērojami izteiktāk 3-6 ārstēšanas nedēļās, salīdzinot ar placebo, un 5-6 ārstēšanas nedēļās, salīdzinot ar pacientiem, kuri lietoja 75 mg dienā. Visizteiktākais uzlabojums tika novērots ārstēšanas nedēļā. Šis fakts norāda, ka, lai adekvāti novērtētu venlafaksīna pretsāpju iedarbību, ir nepieciešams ārstēšanas kurss..

Biežākā blakusparādība šajā pētījumā bija nelabums, kas radās 5% pacientu placebo grupā, 22% 75 mg venlafaksīna grupā un 10% pacientu, kuri lietoja venlafaksīnu. Blakusparādību dēļ no pētījuma izstājās attiecīgi 4%, 7% un 10% placebo grupā - 75 mg un venlafaksīns.

Randomizētā, kontrolētā, dubultā aklā, trīskāršā krusteniskā pētījumā tika novērtēta venlafaksīna, imipramīna un placebo efektivitāte pacientiem ar sāpīgu polineuropatiju, kas ilga vismaz 6 mēnešus [38]. Venlafaksīna deva tika titrēta līdz 112,5 mg 2 reizes dienā, imipramīns līdz 75 mg 2 reizes dienā. Efektivitāte tika novērtēta pēc 4 ārstēšanas nedēļām. Pacienti, kuri saņēma venlafaksīnu, uzrādīja ievērojamus uzlabojumus, salīdzinot ar placebo (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Nervu slimību departaments, FPPOV, I.M. Sečenovs

Antidepresanti mazina sāpes ?

Moderators: dvd-rw

Antidepresanti mazina sāpes ?

# 1 ziņa, ko Mir Pirmdiena, 2011. gada 23. maijs plkst. 19:22

Tajā gadā es vairākus mēnešus dzēra antidepresantus un pamanīju, ka sāpes mazinās, es pat teiktu, ka tie pazuda pavisam. Tas liek jautāt: kā asinsspiediens ietekmē prostatītu? Kāpēc sāpes apstājas? ?

Es nesen dzēru viņus uz pāris nedēļām izklaidēm un atkal pamanīju uzlabojumus.

# 2 Izlikt jaunu pacientu otrdien, 2011. gada 24. maijā plkst. 8:15

Re: Antidepresanti mazina sāpes ?

# 3 Ievietoja soj33 Otrdiena, 2011. gada 24. maijs 8:36

# 4 Ievietoja tumax Otrdien, 2011. gada 24. maijs 11:29

# 5 Ievietoja Saša Vaita otrdien, 2011. gada 24. maijā 14:33

Re: Antidepresanti mazina sāpes ?

# 6 Fanata ziņa 2011. gada 24. maijā plkst. 13:17

Re: Antidepresanti mazina sāpes ?

# 7 Ievietoja Mir Wed, 2011. gada 25. maijs 3:09

Trankvilizatori rada atkarību, ja tos lieto ilgstoši, un tie ir paredzēti, lai nomierinātu, mazinātu trauksmi un bailes. Antidepresanti nerada atkarību.

Prozac nav mēģinājis.

Es dzēra banālu amitriptilīnu, tas ir iekļauts tricikliskā asinsspiediena grupā. Tricikliskie transportlīdzekļi vislabāk tiek galā ar depresijām. Bet tām ir blakusparādības (personīgi man pāris reizes bija aizcietējumi, labi, redzes asums samazinājās, ķermeņa svars palielinājās - dažos mēnešos es ieguvu 7 kg, sausa mute pastāvīgi, strauji samazinājās dzimumtieksme. Smaga parasti nav reāla).

Sāpju mazinoši antidepresanti

Tiek apskatīta hronisku sāpju un depresijas blakusslimības, to iespējamās cēloņsakarības un vispārējie patoģenēzes mehānismi. Īpaša uzmanība tiek pievērsta stresa izraisītajai hipotalāma-hipofīzes-virsnieru ass hiperaktivitātei un depresijas neirokinīna teorijai. Iepazīstināta ar hronisku sāpju klīnisko fenomenoloģiju, kurā galvenais simptomu veidojošais faktors ir depresija, un ņemtas vērā hronisku sāpju depresijas traucējumu pazīmes. Tiek apskatīti antidepresantu pretsāpju iedarbības iespējamie mehānismi. Piedāvātas antidepresantu klases, kuras terapeitu un neirologu praksē dod priekšroku hronisku sāpju sindroma ārstēšanai. Parādītas jaunās paaudzes antidepresanta priekšrocības ar divkāršu selektīvo serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitoru grupas efektu.

Lielākā daļa pacientu ar hroniskām sāpēm cieš arī no psihopatoloģiskiem traucējumiem. Depresīvie traucējumi visbiežāk tiek novēroti hronisku sāpju sindromos (CHS). Vairāki pētnieki apgalvo, ka jebkuru CHD pavada vienas vai otras pakāpes depresija. Pēc daudzu autoru domām, depresīvu sindromu izplatība pacientiem ar hroniskām sāpēm ir ļoti dažāda un svārstās no 10 līdz 100%. Turklāt nopietnas depresijas biežums ir ievērojami mazāks, un pacientiem ar hroniskām sāpēm tas ir 1,5–54%.

Fishbain D.A. un citi. uzsvērt, ka depresijas biežums hroniskās sāpēs ir atkarīgs no CHD nosoloģiskās formas un tās lokalizācijas. Piemēram, depresija ir ievērojami biežāk sastopama fibromialģijā un hroniskās spriedzes galvassāpēs. Būtiskas atšķirības hronisku sāpju depresijas biežumā ir saistītas ar citiem iemesliem. To var izskaidrot, no vienas puses, ar to, ka depresīvu stāvokļu diagnosticēšanai tiek izmantotas dažādas metodes - sākot ar psihiatrisko klīnisko pārbaudi un beidzot ar noteiktu reitingu skalu izmantošanu, un, no otras puses, ar atšķirībām diagnostiskajos kritērijos, kas atšķir hroniskas sāpes. Pēc vairuma autoru domām, depresija biežāk ir hronisku sāpju sekas un reakcija uz invaliditāti pacientiem, nevis CHD cēlonis..

Bieža hronisku sāpju un depresijas kombinācija ir saprotama. Ilgstoša CHD rada negatīvas emocijas, traucē miegu, ievērojami ierobežo pacienta iespējas, samazina viņa dzīves kvalitāti un attiecīgi var izraisīt depresīvu traucējumu veidošanos. Depresijas attīstība ar hroniskām sāpēm biežāk rodas pacientiem, kuriem ir nosliece uz depresijas traucējumiem vai kuriem ir bijušas depresijas epizodes. Depresija, kas pievienojas sāpēm, pasliktina sāpju toleranci, to pastiprina un veicina tās hroniskumu.

Narkotiku terapija var veicināt arī sāpju sindromu depresiju. Tādējādi ilgstoša narkotiku ar pretsāpju efektu, jo īpaši nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, lietošana var izraisīt depresijas simptomu veidošanos..

Ir iespējamas arī pretējas cēloņsakarības, kurās galvenais sāpju cēlonis ir depresija. Tas ir redzams somatizētā depresijā, kurā sāpes var kalpot par depresijas klīnisku “masku”. Pēc A. B. Smuleviča teiktā, pastāvīgas idiopātiskas algijas ir viena no visizplatītākajām depresijas “maskām” vispārējā medicīnas praksē. Visbeidzot, sāpēm un depresijai var būt neatkarīga izcelsme. Jebkurā no šiem gadījumiem līdzāspastāvējušās sāpes un depresija vienmēr pastiprina viens otru, veidojot tipisku "sāpju-depresijas-sāpju-depresijas" apburto loku..

Depresijas un hronisku sāpju patoģenētiskie aspekti

Lai izskaidrotu tik bieži sastopamo depresijas un CHD kombināciju, vajadzētu pievērsties viņu patoģenētiskajiem mehānismiem, kuros ir daudz kopīgu saišu. Galveno lomu depresijas patoģenēzē spēlē norepinefrīna un serotonīna deficīts. Lielākā daļa noradrenerģisko neironu ir lokalizēti smadzeņu stumbra reģionā - zilajā vietā. Noradrenerģiskie ceļi ir plaši pārstāvēti smadzenēs un ir iesaistīti daudzu funkciju veidošanā. Projekcijas prefrontālajā garozā modulē noskaņu un uzmanību; limbiskajā reģionā - psihomotorā aktivitāte un nogurums. Lielākā daļa serotonīnerģisko neironu ir lokalizēti smadzeņu stumbra šuvju kodolos. Serotonerģiskās projekcijas frontālajā garozā regulē garastāvokli. Prognozes uz pamata ganglijiem ir iesaistītas kustību kontrolē, obsesīvi-kompulsīvas uzvedības veidošanā. Projekcijas limbiskajā sistēmā veido trauksmi un paniku, hipotalāmā - tās regulē apetīti un ēšanas paradumus, smadzeņu stumbra miega centros - lēna viļņa miegu. Dilstošie noradrenerģiskie un serotonerģiskie ceļi ir daļa no antinociceptīvās (pretsāpju) sistēmas un aktīvi iesaistīti sāpju kontrolē. Dilstošo pretsāpju sistēmu nepietiekamība ir viens no hronisku sāpju veidošanās mehānismiem.

Monoamīnu sistēmas atrodas pastāvīgā savstarpējās ietekmes stāvoklī. Piemēram, noradrenerģiskie ceļi var gan aktivizēt, gan kavēt serotonīna izdalīšanos. Kā izrādījās, stumbra noradrenerģiskie ceļi no šuves zilās vietas līdz šuvju serotonerģiskajiem neironiem (aksonodendrīta mijiedarbība) aktivizē serotonīna atbrīvošanos, un noradrenerģiskie ceļi uz smadzeņu garozu, mijiedarbojoties ar serotonerģisko aksonu galiem (aksoaksonālā mijiedarbība), tieši pretēji, kavē serotonīna atbrīvošanos..

Balstoties uz monoamīnu funkciju koncepciju, tika formulēta depresijas “klasiskā” monoamīna teorija, saskaņā ar kuru galveno lomu depresijas patoģenēzē spēlē monoamīnu līmeņa pazemināšanās sinaptiskajā spraugā (galvenokārt serotonīna un norepinefrīna). Vēlāk parādījās divas depresijas patoģenēzes monoamīna teorijas modifikācijas - “receptors” un “gēns”. “Receptoru” monoamīna teorija koncentrējas uz postsinaptiskās membrānas receptoru stāvokli. Ir pierādīts, ka tāpēc, ka sinaptiskajā spraugā trūkst monoamīnu, palielinās postsinaptiskās membrānas receptoru skaits un sensibilizācija..

Depresijas “gēnu” teorija liecina, ka intracellulārām izmaiņām, kas sākas traucētas monoamīnu mijiedarbības rezultātā ar postsinaptiskās membrānas receptoriem, ir nozīmīga loma tās patoģenēzē. Pirmkārt, tie sastāv no visa intracelulāro ķīmisko procesu kaskādes maiņas un kritisko gēnu darba pārtraukšanas, no kuriem ir atkarīga neirotrofisko faktoru neiroregulējošā aktivitāte un attiecīgi arī neironu normāla darbība. Visnozīmīgāko lomu spēlē smadzeņu neirotrofiskā faktora sintēzes samazināšanās, kas veicina apoptozes procesu paātrināšanos.

Nesen smadzeņu struktūru neironu plastiskuma jēdziens tiek plaši izmantots, lai apspriestu depresijas patoģenēzi. Šī hipotēze balstījās uz daudziem neiroattēlu pētījumiem, kas parādīja smadzeņu strukturālās un funkcionālās izmaiņas depresijas laikā (samazināts tilpums, samazināta asins plūsma un glikozes metabolisms), kas galvenokārt izpaužas prefrontālajā garozā, amigdalā un hipokampā. Pavājināta neironu plastika depresijas gadījumā galvenokārt ir saistīta ar stresa izraisītu hipotalāma-hipofīzes-virsnieru (HPA) un hipotalāma-hipofīzes-vairogdziedzera sistēmu hiperreaktivitāti..

Ilgstoša HPA hiperreaktivitāte ar pastāvīgu kortikotropīnu atbrīvojošā faktora, adrenokortikotropā hormona un kortizola hiperaktivitāti noved pie: smadzeņu neirotrofiskā faktora sintēzes samazināšanās; izmaiņas fosfolipīdu, P vielas un citu neirokinīnu metabolismā. Arī glutamāta NMDA (N-metil-D-aspartāts) un AMPA (a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolapropionskābes) receptoru jutība mainās, palielinoties glutamāta citotoksiskajai iedarbībai uz neironiem, tiek traucēta kalcija homeostāze, tiek kavēta transportēšana glikoze un palielina brīvo radikāļu veidošanos. Tiek uzskatīts, ka depresijas gadījumā tieši šie mehānismi ir atbildīgi par atrofiskām izmaiņām vairākās smadzeņu struktūrās, un galvenokārt hipokampā..

Saskaņā ar Stahl S. teikto, izmaiņas amigdālā un hipokampā ir izšķiroša loma depresijas, trauksmes un hronisku sāpju simptomu saglabāšanā [11]. Jāuzsver hroniskā stresa ar ilgstošu HPA hiperaktivitāti nozīmīgā loma gan depresijas, gan hronisku sāpju veidošanā. Turklāt hroniskas sāpes pati par sevi ir hroniska stresa cēlonis..

Pašlaik arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta neirokinīna depresijas teorijai. Tiek uzskatīts, ka galveno lomu depresijas patoģenēzē spēlē traucēta P vielas metabolisms un pastiprināta neirokinīna-1 receptoru aktivitāte amigdalā. Tajā pašā laikā viņu loma hronisku sāpju veidošanā ir acīmredzama..

Depresijas simptomi hronisku sāpju gadījumā var būt acīmredzami, bet CHD visbiežāk ir depresijas “maska”; pati depresīvā simptomatoloģija parādās netipiskā formā un ir paslēpta aiz klīniskajā attēlā dominējošajām sāpēm. Šīs CHD depresijas klīniskās pazīmes sarežģī depresijas atpazīšanu. Somatizēta depresija visbiežāk tiek novērota vispārējā somatiskajā praksē. Viņu klīniskās izpausmes ir dažādas. Somatizēto depresiju kopēja iezīme ir neskaitāmu sāpīgu somatisko simptomu klātbūtne to struktūrā, kā arī garastāvokļa traucējumi. Šajā gadījumā priekšplānā izvirzās somatiski simptomi, kas pārklājas ar emocionāli depresīvu traucējumu smagumu. Veģetatīvo un somatisko simptomu dominēšana klīniskajā attēlā apgrūtina diagnozes noteikšanu, jo īpaši tāpēc, ka raksturīgie depresijas simptomi ir vāji izteikti, izdzēsti vai vispār nav.

Slēptas depresijas somatveģetatīvie simptomi var rasties gandrīz visās ķermeņa sistēmās un izpaužas kā sirds ritma traucējumi, sausa mute, elpas trūkums, grēmas, nelabums, aizcietējumi, pārmērīga svīšana, reibonis, ģībonis, amenoreja vai citi menstruālā cikla traucējumi, samazināts dzimumtieksme, slikts miegs. (galvenokārt ar agru rīta pamošanos), apetītes izmaiņas un svara zudums, astēnija, sāpes.

CHD kā depresijas “masku” var novērot jebkurā ķermeņa daļā (galvas, kakla, sirds, muguras, locītavās, vēderā, sejā). Atkarībā no sāpju lokalizācijas un pavadošo veģetatīvo simptomu rakstura pacients atrodas neirologa, kardiologa, gastroenterologa, reimatologa uc redzes laukā. Patoloģiskos simptomus sākotnēji uztver kā somatiskas slimības izpausmes, kas noved pie daudziem diagnostiskiem atkārtotiem izmeklējumiem, kas neapstiprina somatisko vai neiroloģisko. slimības.

Ārsts lielākās grūtības piedzīvo, saskaroties ar somatizēto depresiju hronisko ilgstošo raksturu, ar tā saukto. distimija. Distēmija ir hroniska neirotiska sekla depresija, kas ilgst vismaz divus gadus. Tieši ar distēmiju klīniskajā attēlā bieži parādās priekšstats par dažādu lokalizāciju CHD.

Hroniskām sāpēm, kurās galvenais simptomu veidojošais faktors ir depresija, ir šādas pazīmes:

  1. CHD klīniskā fenomenoloģija neietilpst nevienā no zināmajām somatiskajām vai neiroloģiskajām slimībām. Daudzi diagnostikas pētījumi neatklāj pašreizējo organisko slimību, kas varētu izskaidrot sāpju sindromu.
  2. Svarīga sāpju īpašība ir to ilgums. Starptautiskā sāpju asociācija ierosina, ka sāpes, kas ilgst vairāk nekā parastais dziedināšanas periods un ilgst vismaz 3 mēnešus, tiek uzskatītas par hroniskām. Saskaņā ar DSM-IY kritērijiem (“Psihisko traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmata”, 4. izdevums) ir ierosināts pagarināt CHD periodu līdz 6 mēnešiem. Sāpju sindroma piešķiršanu hroniskam izlemj individuāli, pamatojoties uz iepriekšējo klīnisko ainu un paša sāpju sindroma klīnisko fenomenoloģiju..
  3. Hroniskas sāpes var būt pastāvīgas vai atkārtotas. Ja sāpes ir nepastāvīgas un rodas tikai reizēm, tās var attiecināt uz hroniskām, ja sāpju epizodes tiek novērotas vismaz 15 dienas mēnesī.
  4. Hroniskām sāpēm, kas saistītas ar depresiju, raksturīga senestopātiska krāsa - dedzināšana, zoss bumbas, saaukstēšanās, “rāpošana un pārvietošanās zem ādas”.
  5. HBS parasti ir vairāk nekā viena lokalizācija. Tātad pacientam ar hroniskām galvassāpēm var noteikt gan pirmsmenstruācijas, gan periodiskas muguras sāpes..
  6. Sāpes, kas ir depresijas "maska", bieži maina savu atrašanās vietu un raksturu, migrē visā ķermenī.
  7. Psihogēno sāpju pacientu uzvedībai ir sava specifika, ko galvenokārt nosaka slimības iekšējais attēls un pacienta pārliecība, ka viņam ir organiska somatiska vai neiroloģiska slimība.
  8. Pacientiem ar psihogēnām sāpēm tā saukto. sāpju vēsture (pagātnes sāpju epizodes dažādās ķermeņa daļās). Bieži vien šiem pacientiem bija tuvi radinieki ar ilgstošām sāpēm.

Pēc CHD pazīmju identificēšanas, kas ļauj aizdomāties par sāpju psihogēno raksturu, jāanalizē pacienta garīgais stāvoklis. Ar CHD tipiskas depresijas pazīmes var izpausties kā acīmredzami zems garastāvoklis, apātija, melanholija, vaina, iepriekšējo interešu zaudēšana un spēja izbaudīt, pesimistisks sevis, savas nākotnes un apkārtējās pasaules novērtējums un pašnāvības domas. Tajā pašā laikā ir raksturīgi, ka pacienti sāpju sindromus uzskata par vienīgo viņu afektīvā depresīvā stāvokļa iemeslu un nekad neredz apgrieztu cēloņsakarību. Tomēr daudz biežāk CHD gadījumā, kā minēts iepriekš, ir latenta, somatizēta depresija.

To identificēt palīdz šādi klīniskie simptomi:

  • paaugstināta uzbudināmība;
  • pastāvīgs nogurums, paaugstināts nogurums, enerģijas trūkums;
  • grūtības pieņemt lēmumus;
  • samazināta veiktspēja;
  • miega traucējumi agrā rīta pamošanās formā;
  • samazināta ēstgriba un ķermeņa svars; veselības pasliktināšanās no rīta un neliels uzlabojums vakarā.

CHD depresijas traucējumi bieži tiek kombinēti ar trauksmes sindromiem..

Tādējādi, lai uzskatītu CHD par somatizētas depresijas izpausmi, jāņem vērā šādi kritēriji:

  • nav organiskas slimības, kas varētu izskaidrot hroniskas sāpes;
  • paša sāpju sindroma specifika, norādot uz tā psihogēno raksturu;
  • depresijas stāvokļa klīnisko pazīmju klātbūtne.

Dažas CHD klīniskās formas nevar uzskatīt par latentas depresijas izpausmēm, jo ​​to patoģenēze ir sarežģītāka. Tomēr depresijai ir īpaša loma viņu izcelsmē. Tie ietver hroniskas ikdienas galvassāpes (hroniskas migrēnas, hroniskas spriedzes galvassāpes) un fibromialģiju. Hroniskas ikdienas galvassāpes skar 4–5% iedzīvotāju. Hronisku ikdienas galvassāpju jēdziens tiek izmantots kā kolektīvs termins jebkura veida primārajām galvassāpēm, kas ilgst vairāk nekā 4 stundas dienā un biežāk notiek 15 reizes mēnesī. Tos galvenokārt pārstāv hroniskas migrēnas un hroniskas spriedzes galvassāpes. Asociētajai depresijai ir galvenā loma migrēnas un epizodisku spriedzes galvassāpju pārveidošanā hroniskās formās..

Ar fibromialģiju sāpes ir pastāvīgas un monotoniskas, mērenas intensitātes, ko papildina muskuļu stīvums - galvenokārt no rīta. Depresija ir gandrīz obligāts fibromialģijas simptoms, un tai ir galvenā loma klīnisko simptomu veidošanā..

Sāpes muguras lejasdaļā ir viens no biežākajiem invaliditātes cēloņiem cilvēkiem darbspējīgā vecumā. 10-15% pacientu akūtas muguras sāpes tiek pārveidotas par hroniskām. CHD muguras lejasdaļā veidojas, piedaloties fizioloģisko, psiholoģisko un psihosociālo faktoru kompleksam. Sāpju hroniskumā īpaša loma ir depresijai. Depresīvu traucējumu klātbūtne palielina hronisku muskuļu un skeleta sāpju attīstības risku. Saskaņā ar Sullivan M. et al., Lielas depresijas biežums pacientiem ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā ir 3-4 reizes lielāks nekā vispārējā populācijā. Pacientiem ar hroniskām sāpēm un depresiju sāpes ir intensīvākas. Šādi pacienti sāpju pārvarēšanai biežāk izmanto pasīvas stratēģijas, viņiem ir zemāks pašnovērtējums un nozīmīgāka dzīves kvalitātes pazemināšanās..

Hroniska sāpju sindroma ārstēšana

Hroniskas sirds slimības ārstēšanā, pat ja nav acīmredzamu depresijas stāvokļa pazīmju, obligāti jāiekļauj antidepresanti. Pēdējā lietošanas efektivitāte CHD ir 75%. Antidepresantu augstā klīniskā efektivitāte vēlreiz apstiprina hronisku sāpju un depresijas patoģenētisko kopīgumu. Antidepresantu pretsāpju iedarbība notiek ātrāk nekā antidepresantu un prettrauksmes zāļu klīniskā iedarbība. Līdz ar to to pretsāpju efekts tiek panākts ne tikai samazinot depresijas un trauksmes simptomus. Antidepresanti realizē savu pretsāpju efektu, pateicoties spējai pastiprināt gan eksogēno, gan endogēno pretsāpju vielu - galvenokārt opioīdu peptīdu - darbību. Sāpju sliekšņa palielināšanās pēc antidepresantu lietošanas notiek noradrenerģisko un serotonerģisko dilstošo antinociceptīvo sistēmu aktivizēšanas rezultātā. Iegūti dati par P vielas metabolisma normalizēšanu un neirokinīna-1 receptoru aktivitāti antidepresantu ietekmē.

Vispiemērotākie antidepresanti CHD ārstēšanai neirologa un terapeita praksē ir antidepresanti no selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru (SSRI) grupas un trešās paaudzes antidepresanti ar divkāršu iedarbību - serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (SSRI). Tricikliskajiem antidepresantiem (TCA) ir ievērojama pretsāpju un antidepresantu iedarbība, taču to lietošana neirologu un terapeitu starpā, īpaši ambulatorā praksē, ir ierobežota plaša nopietnu blakusparādību un nozīmīgas zāļu mijiedarbības dēļ..

SNRI ir venlafaksīns, milnaciprāns un duloksetīns. Šīs zāles apvieno divas svarīgas īpašības. Terapeitiskās iedarbības ziņā tie nav zemāki par TCA, un blakusparādību nenozīmīgums ir salīdzināms ar SSRI. Zālēm ir plaša klīniskā efektivitāte; jo īpaši to lietošana ir ļoti efektīva depresijas ārstēšanā kombinācijā ar trauksmi, CHD, neiropātiskām sāpēm.

Duloksetīnam ir visplašākā pierādījumu bāze par CHD, kas saistīta ar depresiju, kā arī ar neiropātiskām SNRI zāļu izraisītu sāpju ārstēšanas klīnisko efektivitāti. Tādējādi placebo kontrolētos pētījumos ir parādīta duloksetīna (Simbalta) efektivitāte ģeneralizētu sāpju sindromu, hronisku sāpju muguras lejasdaļā un sāpju sindromu gadījumā diabētiskās neiropātijas gadījumā..

Duloksetīna (Simbalta) efektivitāti 25 pacientiem ar hroniskām spriedzes galvassāpēm pētīja O. Vorobieva. un Akaračkova E.S. Pēc 8 nedēļu ilgas terapijas ar devu 60 mg / dienā 15 (60%) pacientu pārstāja izjust galvassāpes. 10 (40%) pacientiem galvassāpju intensitāte samazinājās vairāk nekā 2 reizes, un nepieciešamība lietot pretsāpju līdzekļus pazuda. Līdz ar to ievērojami samazinājās depresijas un reaktīvās trauksmes līmenis, paaugstinājās dzīves kvalitāte..

Filatova E.G. un Artemenko A.R. [1] veica pētījumu par duloksetīna klīnisko efektivitāti, lietojot devu 60 mg / dienā 8 nedēļas 23 pacientiem ar hroniskām ikdienas galvassāpēm. Vienā grupā bija 18 (78,3%) pacienti ar hronisku migrēnu, otrā - 5 (21,7%) cilvēki ar hroniskām spriedzes galvassāpēm. Duloksetīna ievadīšana izraisīja ievērojamu galvassāpju dienu skaita samazināšanos mēnesī, galvassāpju intensitātes samazināšanos gan “fona”, gan lēkmes laikā, kā arī galvassāpju mazināšanai izmantoto zāļu skaita samazināšanos. Tajā pašā laikā bija ievērojams trauksmes līmeņa pazemināšanās un miega traucējumu atvieglojums.

A. D. Solovjova un citi. pētīja 33 pacientus ar hronisku psihogēnu kardialģiju, kas 8 nedēļas tika ārstēti ar duloksetīnu devā 60 mg dienā. Pētījums atklāja būtisku sāpju sindroma biežuma un intensitātes samazināšanos, nociceptīvā refleksa sliekšņa palielināšanos, trauksmes-depresīvo traucējumu smaguma samazināšanos un pacientu dzīves kvalitātes palielināšanos..

Kopā ar Leonova A.R. un Kaverina I.The. mēs veica pētījumu par duloksetīna klīnisko efektivitāti 30 pacientiem ar hroniskām sāpēm muguras lejasdaļā. Duloksetīna monoterapija 60 mg dienā tika veikta 6 nedēļas. Ir iegūti pierādījumi par zāļu klīnisko efektivitāti ne tikai depresijas un trauksmes līmeņa samazināšanai, bet arī sāpju intensitātes samazināšanai. Sāpju līmenis ievērojami samazinājās 27 (90%) pacientiem. Tajā pašā laikā 3 (10%) cilvēku sāpju sindroms tika pilnībā pārtraukts, un 17 pacientiem (55%) tika panākts ievērojams uzlabojums. Sāpju intensitātes samazināšanās tika atspoguļota vizuālā analogā mēroga datu un McGill sāpju anketas pozitīvajā dinamikā, ko papildināja antalģisko pozu un paņēmienu izzušana, muskuļu spriedzes un sāpīguma samazināšanās palpācijas laikā un sāpju uztveres samazināšanās (saskaņā ar algometrijas datiem). CHD atvieglojums tika pavadīts ar ievērojamu emocionālā stāvokļa uzlabošanos, miega un dzīves kvalitātes uzlabošanos..

Visos citētajos pētījumos duloksetīna blakusparādības, kas galvenokārt izpaudās kā nelabums un miegainība dienā, nebija izteikti izteiktas, pārgāja pirmās terapijas nedēļas beigās, un tām nebija nepieciešama ne devas pielāgošana, ne zāļu atcelšana..

Tādējādi hroniskas sāpes un depresija ir ļoti komorbi apstākļi. Viņu cēloņsakarību ne vienmēr ir iespējams noteikt. Hroniskām sāpēm un depresijai ir kopīgi patoģenētiski mehānismi, kas izskaidro to biežo kombināciju. Turklāt tie vienmēr saasina viens otra klīniskās izpausmes, veidojot apburto loku. Ārstējot CHD, pat ja netiek atklāti acīmredzami depresijas stāvokļa klīniskie simptomi, ir nepieciešams lietot antidepresantus, kuriem ir savs pretsāpju efekts, kā arī mazināt sāpju sindromu, mazinot trauksmes-depresīvos traucējumus. Trešās paaudzes vēlamās zāles no SNRI grupas. Duloksetīnam ir visplašākā pierādījumu bāze. Tomēr ir jāturpina pētījumi par tā klīnisko iedarbīgumu dažādu nosoloģisko piederību un lokalizāciju CHD gadījumā..