Kas jāzina par invaliditātes sertifikātu kodiem?

Slimības atvaļinājumā ir paredzēts iekļaut daudzu veidu kodus, savukārt gan veselības aprūpes darbiniekiem, gan grāmatvežiem vai organizāciju darbiniekiem ir jāievada šie kodi..

Kodus saprast nav tik grūti, kā sākumā šķiet, jums vienkārši jāzina, kur atrast nepieciešamo informāciju.

Cienījamie lasītāji! Lai atrisinātu konkrēto problēmu, zvaniet uz uzticības tālruni 8 (800) 350-31-84 vai uzdodiet jautājumu vietnē. Tas ir par brīvu.

Kāpēc nepieciešama kodēšana?

Lai arī slimības lapa ir maza, tajā ir milzīgs informācijas daudzums:

  • par pacientu (personas dati);
  • par ārstniecības iestādi, kas izdevusi slimības atvaļinājumu;
  • par darba devēju;
  • par darba veidu;
  • par darbinieka veselību;
  • par viņa slimību.

Tajā pašā laikā katrs vienums ir sadalīts apakšpunktos, kurus nevar aprakstīt diezgan mazā formātā..

Informācijas saspiešanai, saglabājot to, tiek izmantota kodēšana.

Pilni norādījumi par kodu (ar to apzīmējumu) lietošanu ir ietverti Pasūtījumā Nr. 624n. Šis dokuments sīki izskaidro:

  • kā tiek izsniegts slimības atvaļinājums;
  • ko aizpilda ārsts;
  • ko aizpilda darba devēja personāla darbinieks vai grāmatvedis.

No ārsta aizpildītās daļas personāla darbinieks var iegūt daudz informācijas par slimu uzņēmuma darbinieku, piemēram:

  • vai viņš ir invalīds (šajā gadījumā invaliditāte ir jāformalizē personāla dokumentos un jāpārskata darba funkcija);
  • ir komandai bīstamā slimība.

Kā lasīt kodus?

Slimības atvaļinājumā ir šāda rinda "invaliditātes iemesls". Rindā ir šūnas, lai novietotu divciparu kodus, kurus aizpilda ārsts.

Kodi norāda, kāpēc darbiniekam izsniedz slimības atvaļinājumu. Šie ir iemesli un apzīmējumu kodi:

  • vispārējā slimība - 01;
  • traumas mājsaimniecībā (ārpus darba) - 02;
  • karantīna (atrodoties infekcijas slimnieku vidū) - 03;
  • darba traumas vai tās sekas - 04;
  • dekrēts - 05;
  • protezēšana slimnīcā - 06;
  • arodslimība - 07;
  • sanatorijas ārstēšana - 08;
  • rūpes par radinieku - 09;
  • saindēšanās - 10;
  • slimības atvaļinājums bērna slimības dēļ - 12;
  • sociāli nozīmīga slimība - 11.

Šajā gadījumā var norādīt arī trīs ciparu papildu kodus:

  • atrasties īpašā sanatorijā - 017;
  • atrašanās pētniecības institūtā - 019;
  • papildu maternitāte - 020;
  • ar slimību, kas rodas intoksikācijas rezultātā (alkoholiska vai citāda) - 021.

Ja slimības cēlonis ar kodu 11 ir norādīts slimības atvaļinājumā, tas nozīmē, ka pastāv bīstama kaite, kas var radīt kritisku kaitējumu gan slimajam, gan citiem.

Šādu slimību kodēšana notiek, pamatojoties uz Dekrētu Nr. 715, kas stājās spēkā 2014. gada beigās.

Uzziniet vairāk par algas darījumiem mūsu materiālā!

Lai uzzinātu, kā tiek apmaksāts slimības atvaļinājums, ja tas iekrīt brīvdienās, varat uzzināt, izmantojot saiti.

Bīstamo slimību kodi

Par pasaules iedzīvotāju veselību rūpējas ikviens štats. Lai apkopotu informāciju par iedzīvotāju slimību cēloņiem, PVO ir izstrādājusi ICD - starptautisko slimību klasifikāciju.

Mūsdienās ICD ir dokuments, kuru atzīst visas pasaules valstis, Krievijā tas tika pieņemts lietošanai pagājušā gadsimta beigās. Mūsdienās tiek piemērota ICD 10. versija (pārskatīšana).

Informācija par slimībām un to cēloņiem tiek atjaunināta ik pēc 10 gadiem, tās nākamā pārskatīšana paredzēta 2017. gadā. Reģistrējot slimības atvaļinājumu, netiek izmantota visa multivides apjoma ICD bāze, bet tikai tie ieslēgumi, kas satur svarīgu informāciju par bīstamām slimībām.

Tajā pašā laikā paši kodi nav ierakstīti slimības atvaļinājumā, bet ar kodu 11, kas norāda rindu ar slimības cēloni, vajadzētu brīdināt.

Bīstamās slimības ar kodu apzīmējumiem ir sadalītas 2 veidos:

  1. sociāli nozīmīgas slimības;
  2. bīstams citiem.

Kodu saraksts ir parādīts tabulās.

Sociāli nozīmīgs

SlimībasKodi
TuberkulozeA15 - A19
Seksuālās infekcijasA50 - A64
B hepatītsB16, B18.0, B18.1
C hepatītsB17.1., B18.2
HIVB20 - B24
Vēža slimībasC00 - C97
Cukura diabētsE10 - E14
Psihiski traucējumiF00 - F99
HipertensijaI10 - I13.9

Bīstams

SlimībasKodi
TuberkulozeA15 - A19
Seksuālās infekcijasA50 - A64
B hepatītsB16, B18.0, B18.1
C hepatītsB17.1., B18.2
HIVB20 - B24
Vīrusu drudžiA90 - A99
HelmintiāzeB65 - B83
DifterijaA36
Lepra (lepra)A30
MalārijaB50 - B54
PedikulozeB85 - B89
GlandersA24
Sibīrijas mērisA22
HoleraA00
MērisA20

Virkne "cits"

Rindā ar šo vārdu var būt svarīga informācija par darbinieka invaliditāti. Jums jāpievērš uzmanība kodiem:

  • 32 - invaliditātes atzīšana;
  • 33 - grupas invalīdu maiņa.

Fakts ir tāds, ka invalīds pats var nesniegt informāciju par savu statusu darbā, bet, ja tiek pārkāptas viņa (kā invalīda) tiesības, organizācijai tiek uzlikts naudas sods.

Lai nebūtu vainas bez vainas, jums jāņem vērā:

  • personai ar invaliditāti ir (bet nav pienākuma) ienest rehabilitācijas karti darbā (tajā aprakstīti iespējamā darba kritēriji, piemēram, ierobežojums pārvadāt smagas kravas vai aizliegums "stāvēt" darbā);
  • cilvēkiem ar invaliditāti ir tiesības uz papildu atvaļinājumu un citiem pabalstiem darbā;
  • ja karte netiek izsniegta, jums no darbinieka invalīda ir jāņem kvīts, kurā norādīts, ka viņš pats ir atbildīgs par savu veselību, ja tiek atteikts sniegt IĪT.

Vai neatradāt atbildi uz jūsu jautājumu? Zvaniet uz karsto tālruni 8 (800) 350-31-84. Tas ir par brīvu.

25 1 diagnoze

Dzemdes mioma (MM) ir monoklonāls hormonu jutīgs proliferāts, kas sastāv no fenotipiski izmainītām myometrium gludās muskulatūras šūnām.

Dzemdes šķiedras sinonīmi

Leiomyoma, fibroma, fibroids.

ICD-10 KODS
D25 Dzemdes lejomioma.
D25.0 Submucous dzemdes leiomyoma.
D25.1. Intramural dzemdes leiomyoma.
D25.2. Dzemdes zemādas lejomioma.
D25.9. Neprecizēta dzemdes leiomioma.

UTERĪNĀS MOMAS EPIDEMIOLOĢIJA

MM tiek atklāts vidēji 80% sieviešu (saskaņā ar autopsijas pētījumiem). Klīniski MM izpaužas 30–35% sieviešu, kas vecākas par 35 gadiem; divreiz biežāk sastopams melnās rases pārstāvju vidū.

UTERĪNĀS MOMAS NOVĒRŠANA

Pierādīts samazināts MM attīstības risks tika novērots, ilgstoši lietojot kombinētos perorālos kontracepcijas līdzekļus, sievietēm, kuras bieži dzemdēja, sievietēm, kurām nebija veikti aborti un dzemdes gļotādas kuretāža, kuras necieta no iegurņa orgānu iekaisuma slimībām..

EKRĀNŠANA

Iegurņa orgānu ultraskaņa tiek veikta reizi gadā, sākot no 25 gadu vecuma.

Dzemdību emociju klasifikācija

Pēc lokalizācijas izšķir šādus fibroīdu veidus:

  • intramural;
  • padevīgs;
  • submucous;
  • pedunkulārs;
  • intraligamentārs;
  • parazītu.
  • submukozes mezgli
    ♦ 0 tips - myomatous mezgls pilnībā dzemdes dobumā;
    ♦ I tips - mazāk nekā 50% miomatozā mezgla tilpuma atrodas starpmuskulāri, lielākā daļa no tā atrodas dzemdes dobumā;
    ♦ II tips - vairāk nekā 50% miomatozā mezgla tilpuma atrodas intramuskulāri, tā mazākā daļa atrodas dzemdes dobumā;
  • pakļāvīgi mezgli
    ♦ 0 tips - miomatozs mezgls uz kājiņas, kas pilnībā atrodas vēdera dobumā;
    ♦ I tips - mazāk nekā 50% miomatozā mezgla tilpuma atrodas starpmuskulāri, lielākoties tas atrodas vēdera dobumā;
    ♦ II tips - vairāk nekā 50% miomatozā mezgla tilpuma atrodas intramuskulāri, mazāka tā daļa atrodas vēdera dobumā.
  • vienkāršs;
  • šūnu;
  • mitotiski aktīvs;
  • dīvaini;
  • netipisks;
  • lipoleiomyoma;
  • epitēlioīds;
  • hemorāģiska;
  • asinsvadu;
  • mikoīds;
  • fibroīdi ar asinsrades elementiem.
  • klīniski nenozīmīgi fibroīdi vai mazi fibroīdi;
  • mazi vairāki dzemdes fibroīdi;
  • vidēja izmēra dzemdes fibroīdi;
  • vairāku dzemdes mioma ar vidējo dominējošā mezgla izmēru;
  • lieli dzemdes fibroīdi;
  • submucous dzemdes mioma;
  • bērnu dzemdes mioma;
  • sarežģīta dzemdes mioma.

ETIOLOĢIJA (CĒLOŅI) UTERĪNA MĪMA

Pastāv divas MM priekšgājēja šūnas izcelsmes teorijas. Viens no tiem nozīmē šūnu defekta parādīšanos dzemdes ontogenētiskās attīstības laikā embriju gludo muskuļu šūnu ilgstoša nestabila perioda dēļ, otrais norāda uz šūnu bojājuma iespējamību nobriedušā dzemdē. Fakts, ka saskaņā ar autopsijas pētījumiem MM izplatība sasniedz 80%, padara ticamāku otro cilmes šūnas izcelsmes teoriju..

UTERĪNĀS MOMAS PATHOGĒNĒZE

Myomatous mezgla augšanas rudimenta veidošanās notiek šādi. Var pieņemt, ka atkārtotā miometrija hiperplāzijas cikla laikā menstruālā cikla laikā notiek gludo muskuļu šūnu uzkrāšanās, kurā tiek traucēts apoptozes process, un šīs proliferējošās šūnas ir pakļautas dažādiem kaitīgiem faktoriem. Bojājošie faktori var būt: išēmija spirālveida artēriju spazmas dēļ menstruāciju laikā, iekaisums, traumatiskas sekas medicīnisku procedūru laikā vai endometriozes fokuss.

Ar katru menstruālo ciklu uzkrājas bojāto šūnu skaits. Dažas no šūnām agrāk vai vēlāk tiek izvadītas no miometrija, bet citi sāk veidoties myomatous mezglu rudimentiem ar atšķirīgu augšanas potenciālu. Aktīvais augšanas dīglis agrīnās stadijās attīstās sakarā ar hormonu koncentrācijas fizioloģiskām svārstībām menstruālā cikla laikā. Nākotnē iegūtā šūnu sadarbība aktivizē augšanas faktoru izraisītus autokrīnus parakrīnus mehānismus, veido lokālus autonomus mehānismus augšanas uzturēšanai (vietēja estrogēnu veidošanās no androgēniem un saistaudu veidošanās), un dzimumhormonu fizioloģiskās koncentrācijas nozīme myomatozā mezgla veidošanā vairs nav galvenā..

MM šūnu proliferējošo aktivitāti izraisa HMGIC un HMGIY gēnu disregulācija, kas atrodas attiecīgi 12. un 6. hromosomā, tas ir, visizplatītāko šim veidojumam raksturīgo hromosomu aberāciju locītavās. HMGIY un HMGIC gēnu ekspresijas produkti ir olbaltumvielas, kas piešķirtas dažādām ļoti mobilu olbaltumvielu grupas ģimenēm. Nelabvēlīga HMGIC un HMGIY olbaltumvielu ekspresija visbiežāk raksturo ļaundabīgu procesu. Tajā pašā laikā dažādu olbaltumvielu mezenhimālos veidojumos visbiežāk tiek atklāta šo olbaltumvielu disregulācija hromosomu pārkārtošanās dēļ. HMGIC un HMGIY olbaltumvielu ekspresijas shēma norāda uz to līdzdalību embriju audu un audu straujā augšanā kultūrā..

Miometrija gludo muskuļu šūnu monoklonālā proliferācija, kurā HMG gēnu disregulācijas dēļ tiek aktivizēta audu klonālā proliferācija, palielinās pēc normāla hormonālā fona, savukārt nemainīta miometrija šūnas atrodas relatīvā miera stāvoklī..

Hormonālā fona vērtībai myomatous mezgla augšanai noteiktā stadijā ir kritiska nozīme. Palielinoties izmēram, autokrīno paracrīno augšanas regulācijas veidošanās un vietējo autonomo mehānismu izveidošana padara fibroīdu augšanu salīdzinoši neatkarīgu. Šeit mēs runājam lielākā mērā nevis par miomas mezgla spēju autonomi palielināt izmēru, ja nav hormonālas ietekmes, bet par veidojuma lieluma ievērojamas regresijas neiespējamību, kad tai tiek atņemti hormonālie stimuli. Lielākajā mērā tas ir saistīts ar saistaudu proporcijas mezgla struktūras palielināšanos, kā arī no androgēnu esošās estrogēnu vietējās sintēzes..

KLĪNISKĀ ATTĒLE (SIMPTOMI) UTERĪNA MĪMA

50-60% MM pacientu ir asimptomātiski. Galvenie simptomi ir menometrorāģija, neauglība, blakus esošo orgānu (urīnpūšļa, taisnās zarnas) saspiešana, hroniskas iegurņa sāpes, akūtu sāpju sindroms ar šķiedru kāju sagriešanos vai nepietiekams uzturs mezglā, dzelzs deficīta anēmija. Grūtniecības laikā (10–40% gadījumu) - tā pārtraukšana, nepietiekams uzturs un augļa anatomiski bojājumi, priekšlaicīgas dzemdības, asiņošana pēcdzemdību periodā. Apmēram 4% grūtniecību notiek ar MM. Tajā pašā laikā 50-60% pacientu tiek novērotas nenozīmīgas miomatozo mezglu lieluma izmaiņas, 22-32% - mezglu augšana, savukārt 8-27% gadījumu notiek to samazināšanās. Lieliem mezgliņiem visā grūtniecības laikā ir tendence pieaugt vidēji par 12%, bet ne vairāk kā par 25%. No otras puses, maziem myomatous mezgliem ir tendence stabilizēties pēc lieluma..

UTERĪNĀS MOMAS DIAGNOSTIKA

ANAMNĒZE

Vispārējā un ginekoloģiskā anamnēze.

FIZISKAIS PĒTĪJUMS

Bimanual pārbaude ietver dzemdes lieluma, miomatozo mezglu lieluma noteikšanu, kā arī to lokalizāciju.

LABORATORIJAS PĒTĪJUMI

Lai diagnosticētu anēmiju, tiek veikts pilns asins skaits.

INSTRUMENTU PĒTĪJUMI

Ultraskaņas pētījumu metode, izmantojot transvaginālos devējus, ir ierasta izpētes metode, un to plaši izmanto primārajai diagnostikai, kā arī dinamiskai novērošanai. Ieviešot ķirurģiskajā praksē orgānu saglabāšanas MM ārstēšanas metodes, īpaši svarīga ir myomatozo mezglu lokāla diagnostika un to struktūras novērtēšana. Dzemdes dobuma kontrastēšana ar šķidru barotni hidrosonogrāfijas laikā ievērojami paplašina metodes diagnostiskās iespējas. Šis paņēmiens ļauj noteikt submukozās miomas veidu, precīzu tās lokalizāciju attiecībā pret iekšējo rīkli, dzemdes leņķus, novērtēt miometrija biezumu līdz dzemdes serozajam apvalkam, kā arī identificēt vienlaicīgo endometrija patoloģiju. Hidrosonogrāfijas jutība MM diagnosticēšanai ir 100%.

Ieviešot dzemdes artēriju embolizāciju (AAE) MM ārstēšanā, ir svarīgi noteikt asins cirkulācijas pazīmes myomatous mezglos, pamatojoties uz Doplera sonogrāfijas datiem. Labdabīgu myomatozo mezglu asins piegādes iezīme ir perifiroīdā pinuma veidošanās, ko veido radiālas, retāk - lokveida artērijas, kas mezgla iekšpusē piešķir maza kalibra gala artērijas..

Ar Doplera sonogrāfiju proliferējošās un vienkāršās miomas gadījumā asins plūsmas ātrums (Vmax) ir mazs un svārstās no 0,12 līdz 0,25 cm3 / s, un pretestības indekss (IR) ir 0,50–0,56 (± 0,86) –0, 58–0,69 (± 0,34). Dzemdes sarkomas ultraskaņas pazīmes ir mezglu mezgla ehostruktūras neviendabīgums un liels arteriālo asiņu plūsmas ātrums tajos (Vmax ≥ 0,40 cm3 / s) kombinācijā ar zemu pretestības indeksu (IR ≤ 0,40 cm3 / s). Dopleru izmanto arī AAE efektivitātes novērtēšanai.

Angiogrāfija ir vēl viena metode asins plūsmas vizuālai novērtēšanai dzemdē un myomatous mezglos. Līdz šim šī metode nav atradusi plašu pielietojumu, tomēr kopš endovaskulāru iejaukšanās sākuma uz dzemdi tās lietošana ir obligāta pirms AAE veikšanas, jo tā ļauj novērtēt iegurņa orgānu asins piegādes īpatnības un identificēt patoloģisku asins plūsmu miomā. Saskaņā ar angiogrāfiju, dzemdes sarkomai ir patoloģisks divdomīgs asins piegādes veids. Nozīmīgas ļaundabīgas deģenerācijas pazīmes dzemdes sarkomā ir šādas: lieli laukumi ar nejauši izvietoti traukiem un nelieli kontrastējošu asiņu uzkrājumi lacunar. Atvienoti trauki izraisa asinsvadu ezeru veidošanos nekrotiskos audos un norāda uz ātri augošu, ļaundabīgu audzēju, kam ir nosliece uz centrālo nekrozi.

Zelta standarts submucous myomatozo mezglu diagnosticēšanai ir histeroskopija, kurā tiek novērtēts mezgla tips, atrašanās vieta, lielums un iespēja veikt transcervikālo myomectomy endoskopiskā kontrolē..

Lai novērtētu miomatozo mezglu topogrāfisko atrašanās vietu milzu MM, kā arī lai uzraudzītu AAE efektivitāti, arvien vairāk tiek izmantota MRI. Metodes jutība bez kontrasta attiecībā pret miometrija un endometrija patoloģiju ir 67%, ar kontrastu - 98%. Neskatoties uz diezgan plašo neinvazīvo attēlveidošanas diagnostikas metožu arsenālu, diagnostiskā laparoskopija, kas galvenokārt tiek veikta olnīcu, retroperitoneālo audzēju un suberozo miomu mezglu diferenciāldiagnozes nolūkos, nav zaudējusi savu aktualitāti..

DIFERENCIĀLĀ DIAGNOSTIKA

Zemādas miomatozo mezglu diferenciāldiagnoze tiek veikta ar olnīcu, retroperitoneālās telpas un vēdera dobuma cietajiem audzējiem. Nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp MM ar menometrorāģijas un adenomiozes izpausmēm, kā arī pārtrauktu grūtniecību.

DIAGNOZES FORMULĒŠANAS PARAUGS

Dzemdes mioma, kas atbilst 10 grūtniecības nedēļām, ar mezgla submukozu atrašanās vietu. Menorāģija. Anēmija.

Dzemdes šķiedras apstrāde

APSTRĀDES MĒRĶI

Dzemdes anēmiskas asiņošanas un citu ar dzemdes palielināšanos saistītu simptomu novēršana. Orgānu saglabāšana un reproduktīvās funkcijas atjaunošana.

HOSPITALIZĀCIJAS INDIKĀCIJAS

Dzemdes asiņošana, nepietiekams uzturs mezglā, mezgla kājas vērpes, kaimiņu orgānu akūtas disfunkcijas (akūta urīna aizture, hidroureters un hidronefroze utt.). Parastā hospitalizācija ķirurģiskas ārstēšanas nolūkos.

Dzemdes šķiedras nemedicīniska apstrāde

Dzemdes šķiedras medikaments

Narkotiku ārstēšana ir ieteicama mezgliem, kuru izmērs nepārsniedz 3 cm.

Izrakstīt gonadotropīna atbrīvojošā hormona (GnRH) agonistus - 3,75 mg depo formas reizi 28-30 dienās 6 ciklos, sākot no nākamā menstruālā cikla pirmās dienas ultraskaņas kontrolē, reizi 3 mēnešos. Lietojiet arī mifepristonu vai gestrinonu 2,5 mg 2 reizes nedēļā 3-6 mēnešus. Ja ārstēšanu veic perimenopauzes laikā, tad notiek dabiska menopauze, un reproduktīvā vecumā nepieciešama stabilizācijas stadija, izmantojot mūsdienīgu hormonālo kontracepciju (kombinētu perorālo kontracepcijas līdzekļu mazu devu lietošana vai intrauterīnā hormonālā sistēma Mirena ©)..

UTERĪNĀS MOMAS ĶIRURGISKĀ APSTRĀDE

  • Radikālas: histerektomija ar laparotomijas palīdzību, laparoskopiska pieeja. Vienkāršākā metode tehniskās ieviešanas ziņā. Ārstēšana pēc principa "nav orgānu - nav problēmu". Šī metode nav pieņemama sievietēm, kuras vēlas saglabāt dzemdi un realizēt reproduktīvo funkciju. Pašreizējā terapeitisko pieeju klasifikācijā histerektomija būtu ieteicama tikai stingru indikāciju klātbūtnē. Tie ir: aizdomas par dzemdes sarkomu ar strauju fibroīdu augšanu (vairāk nekā 4 nedēļas 1 gadā), MM lielums 14-16 grūtniecības nedēļās, MM pieaugums sievietēm pēcmenopauzes periodā. Histerektomija ir indicēta arī dzemdes kakla MM, nepietiekams uzturs myomatous mezglā, kaimiņu orgānu disfunkcija, kā arī neiespējamība veikt orgānus taupošas ārstēšanas metodes vai narkotiku ārstēšanas neefektivitāte MM un menometrorāģijā, kas anēmē pacientu. Ķirurģiskās pieejas izvēli nosaka dzemdes lielums un myomatous mezglu lokalizācija. Histerektomijas optimālā laparoskopiskā pieeja ir dzemdes lielums, kas nepārsniedz 11–12 nedēļas. Laparoskopiskās piekļuves izmantošanas ierobežojumi ir dzemdes lielums, kas pārsniedz 16–18 grūtniecības nedēļas, zemu guļošu miomu mezglu klātbūtne, it īpaši gar dzemdes aizmugurējo sienu, vai lieli intraligamentāri miomas mezgli. Izvēloties ķirurģisku pieeju, ir jāņem vērā vienlaicīga olnīcu vai dzemdes kakla patoloģija, saaugumu klātbūtne un smagums, kā arī somatiskās slimības. 30–55% reproduktīvā vecuma pacientu, kuriem tika veikta histerektomija bez piedēkļiem, posthisterektomijas sindroms attīstās hipoestrogēnā stāvokļa dēļ, jo samazinās olnīcu asins plūsma un tiek traucēta receptoru mijiedarbība olnīcās - miometrijā - endometrija sistēmā. Posthisterektomijas sindroma ārstēšanai sievietēm reproduktīvā vecumā jālieto HAT zāles (femoston 1/5 ©, divina ©, climonorm ©, cycloproginova © uc) vai audu selektīvos estrogēna receptoru modulatorus (Livial ©). HAT zāļu iecelšana ilgam kursam nodrošina piena dziedzeru stāvokļa (ultraskaņas un mamogrāfijas līdz 2 reizēm gadā) uzraudzību, asins koagulācijas sistēmas un asins lipīdu spektra uzraudzību..
  • Konservatīvā plastiskā ķirurģija: tradicionāli optimālā orgānu saglabāšanas operācija MM submukozes lokalizācijai ir transcervikālā miomektomija, izmantojot mehāniskas, elektro un lāzera ķirurģiskas noņemšanas metodes. Transcervikālās miomektomijas veikšanas iespēja ir atkarīga no mezgla lieluma un tā formas. Ar mehāniskas metodes palīdzību ir iespējams noņemt submucous 0 tipa mezglus ar iegarenu formu un mīkstu konsistenci līdz 10 cm diametrā. Elektroķirurģiskā miomektomija ir droša submukozes mezgliem, kuru diametrs nepārsniedz 5 cm. Lai noņemtu 2. tipa submukozālos mezglus ar izteiktu intersticiālu komponentu un izmēriem, kuru diametrs pārsniedz 5 cm, nepieciešama pirmsoperācijas sagatavošana ar GnRH agonistiem. Pēc otrās narkotiku Gn-RG injekcijas miomatozes mezgli samazinās par 35–40% salīdzinājumā ar sākotnējo lielumu. Turklāt vairākiem pacientiem notiek 2. tipa submukozes mezgla pāreja uz 1., kā arī asins perfūzijas samazināšanās dzemdes artērijās un zāļu izraisīta endometrija atrofija, kas kopumā ievērojami samazina ķirurģisko risku un intraoperatīvu asins zudumu. Līdztekus GnRH agonistu ietekmes uz dzemdi pozitīvajiem aspektiem ir zināmi arī trūkumi. 2. tipa submukozālo mezglu migrācija starp muskuļiem ir nelabvēlīga, kas apgrūtina to atrašanu operācijas laikā. Šādos gadījumos submukozes mezglu noņemšana nav iespējama. Jaunās sievietes piedzīvo arī smagas klimaktēriskas izpausmes, kas saistītas ar estrogēna deficītu. Rezultātā elektroķirurģiskā transcervikālā miomektomija ir kontrindicēta, ja GnRH agonistu iedarbība nav efektīva, myomatous mezglu lielums ir lielāks par 5 cm, dzemdes dobuma garums ir lielāks par 10 cm, kombinējot submukozes miomas mezglus ar citas lokalizācijas (īpaši lokšņu) un adenomiozes mezgliem. Nav arī lietderīgi veikt miomatozo mezglu elektrisko rezekciju, veicot transcervikālu piekļuvi rētas klātbūtnē pēc ķeizargrieziena vai miomektomijas, neliela un stingra dzemdes kakla pacientiem ar nepulāriem. Apsverot jautājumu par orgānu saglabāšanas operāciju veikšanu suberozos myomatous mezglos, galvenajam miomektomijas efektivitātes kritērijam vajadzētu būt pilnvērtīgas rētas veidošanai uz dzemdes, kurai jābūt konsekventai turpmākās grūtniecības laikā. Zemā izmēra 0. un 1. tipa mezglu meomektomija nav grūta - šajos gadījumos izvēles metode ir laparoskopiskā pieeja. Gadījumos, kad ir izteikta mezgla intersticiālā sastāvdaļa, ir indicēta pirmsoperācijas sagatavošana ar GnRH agonistiem, lai samazinātu mezgla gultu un samazinātu asins zudumu operācijas laikā. Myomatous mezgla pseidokapsulas nostiprināšanās un sabiezēšana atvieglo tās enukleāciju un ļauj myomectomy veikt mazāk traumatiski un bez asinīm. Noņemtā zemā mezgla gulta ir rūpīgi jāapšuj. Diemžēl laparoskopiskā pieeja ne vienmēr ļauj adekvāti salīdzināt brūces malas; bieži zemā mezgla enukleācijas laikā tiek veidota plaša koagulācijas nekrozes zona, kas noved pie bojātu rētaudu veidošanās un defekta klātbūtnes miometrija slāņos. Topogrāfiskās diagnostikas kļūda un tehnisko iespēju pārvērtēšana laparoskopiskās piekļuves lietošanā ir saistīta ar dzemdes rētas neatbilstību grūtniecības laikā un dzemdes plīsumu grūtniecības un dzemdību laikā. Rezultātā ir noteiktas skaidras kontrindikācijas miomektomijai ar laparoskopisku piekļuvi pacientiem, kuri vēlas saglabāt reproduktīvo funkciju. Laparoskopisko miomektomiju nevajadzētu veikt, ja dzemde ir liela (vairāk nekā 12 grūtniecības nedēļas), vairāku intersticiālu myomatous mezglu klātbūtne, mazs sēklinieku mezgla mezgls (īpaši kakla aizmugurē), kā arī kopējais myomatous mezglu skaits virs 4. Šiem pacientiem ar alternatīvu piekļuvi nav. miomektomijas veikšana ir laparotomija. Kontrindikāciju klātbūtne miomektomijai submucous un suberous myomatous mezgliem iepriekš taktikā nebija izvēles, un lielākajai daļai pacientu tika veikta histerektomija. Tā kā parādījās endovaskulāras audzēju veidojumu ārstēšanas metodes un dzemdes artēriju embolizācijas (AAE) iespēja pacientiem ar MM, ir parādījusies jauna neķirurģiska orgānu konservēšanas ārstēšanas metode..
  • Stabila regresija: dzemdes artērijas embolizācija, laparoskopiska dzemdes artērijas oklūzija. AAE klīniskā efektivitāte dažādas lokalizācijas MM galvenokārt ir dzemdes lieluma samazināšana un menstruālo funkciju normalizēšana. Menorāģija apstājas no AAE brīža, asiņu zaudēšanas apjoms menstruāciju laikā samazinās 3-4 reizes, kas noved pie ātra sarkano asins skaita atjaunošanās. Šis efekts ir saistīts ar vairākiem faktoriem, starp kuriem izšķir šādus faktorus: asins perfūzijas samazināšanās 2 reizes dzemdes artērijas baseinā, mazu radiālo un bazālo zaru daļēja aizsprostojums un pilnīga arteriālās asins plūsmas samazināšanās myomatous mezglos. Asins zuduma samazināšanu, protams, veicina miometrija kontraktilitātes atjaunošana miomatozo mezglu lieluma samazināšanās dēļ, kā arī dzemdes dobuma anatomisko parametru atjaunošana pēc submukozes mezglu izraidīšanas vai enukleācijas. Dzemdes un myomatous mezglu tilpums līdz novērošanas gadam tiek samazināts attiecīgi 2,5 un 3 reizes. Ar substrātu lokalizāciju myomatous mezgliem, intersticiālu lokalizāciju ar centrālās un centripetālas augšanas virzieniem tika identificēti vairāki iznākuma varianti. Ir iespējama myomatous mezglu spontāna izraidīšana, myomatous mezglus var izolēt nekrotisko audu fragmentu vai nekrotiskā detrīta veidā. Kad mezgli migrē dzemdes dobumā pēc AAE un to neatkarīgas izraidīšanas neiespējamības, ieteicams veikt transcervikālo miomektomiju ar mehānisku metodi vai ar rezekciju histeroskopijas vai ultraskaņas kontrolē. Myomatous mezglu migrācija ir iespējama starpmuskulāri. Šis efekts pēc AAE tiek uzskatīts arī par labvēlīgu, jo līdz ar miomatozo mezglu lieluma samazināšanos tiek atjaunota dzemdes dobuma topogrāfija un samazināti asins zudumi menstruāciju laikā. Miomatozo mezglu gultnes lieluma samazināšanās pēc AAE ar zemu lokalizāciju ļauj pēc miomektomijas veidot pilnvērtīgu rētu. Ar lieliem un gigantiskiem MM un myomatous mezglu izmēriem pacientiem reproduktīvā vecumā AAE tiek veikta kā neatkarīga metode vai kā posms pirms laparotomiskas myomectomy. Dzemdes artēriju endoskopiskā oklūzija arī izraisa cirkulējošo asiņu apjoma samazināšanos miometrijā, bet tas nenoved pie pilnīgas arteriālo asiņu plūsmas samazināšanās myomatous mezglos. Šo metodi ieteicams izmantot pirms endoskopiskās miomektomijas veikšanas, jo asins zuduma apjoms mezglu enukleācijas brīdī ir ievērojami samazināts, un miometrija saraušanās pēc oklūzijas izraisa myomatozo mezglu izdalīšanos vēdera dobumā un to gultas lieluma samazināšanos..
  • Pagaidu regresīvi: GnRH agonisti, mifepristons. Viņu loma ir būtiska mazu miomatozo mezglu ārstēšanā divpakāpju shēmas ietvaros, dažiem perimenopasaula vecuma pacientiem, kā arī atkārtošanās novēršanā pēc miomektomijas. Pirmajā (regresijas) posmā parasti tiek izmantoti GnRH agonisti (leuprorelīns, buserelīns, triptorelīns, goserelīns utt.), Otrajā (stabilizējošajā) posmā - kombinēti perorālie kontracepcijas līdzekļi ar mikro vai mazām devām ar trešās paaudzes gestagēna sastāvdaļu kontracepcijas shēmā vai ilgstošas ​​darbības laikā. režīms (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mersilon ©, Logest ©, Marvelon © utt.) 1 tablete naktī no katra menstruālā cikla 5. līdz 25. dienai vai 1 tablete naktī no menstruālā cikla pirmās dienas 63– 84 dienas, kam seko pārtraukums 7 dienām). Stabilizējošu stadiju var nodrošināt, izmantojot intrauterīno hormonu izdalīšanas sistēmu Mirena ©, jo īpaši, ja nav tuvāko atkārtoto reproduktīvās attīstības plānu dzemdētājai, kā arī nepārtrauktu režīmu, izmantojot desogestrelu saturošu perorālo kontracepcijas līdzekli charosetta ©, īpaši sievietēm, kuras smēķē vecāki par 35 gadiem, un pacientiem ar potenciāli augstu risku. trombemboliskas komplikācijas.
  • Citas metodes: augstfrekvences fokusēta ultraskaņa (miomatozo mezglu attālā termiskā koagulācija); elektromikolīze, kriomioolīze (intracavitary mezglu iznīcināšana).

APSTIPRINĀTS Kļūmes laiks

Pēc ķirurģiskas ārstēšanas darba nespējas nosacījumi svārstās atkarībā no piekļuves un veiktā ķirurģiskā apjoma. Ar laparoskopisku histerektomiju tas ir no 10 līdz 24 dienām, laparotomiska histerektomija - no 14 līdz 24 dienām, laparoskopiska miomektomija - līdz 14 dienām, histeroskopiska miomektomija - no 7 līdz 14 dienām, laparotomiska miomektomija - no 14 līdz 24 dienām. Ar AAE darba nespējas periods ir 7-14 dienas.

TURPMĀKAIS IEVADS

Pēc histerektomijas, laparoskopiskas un laparotomiskas myomectomy un AAE 1 mēnesi tiek turpināta trombotisku komplikāciju novēršana (kompresijas apakšveļa uz kājām, acetilsalicilskābes, dipiridamola, pentoksifilīna ievadīšana). Antianēmiska terapija tiek veikta līdz sarkano asins skaita normalizēšanai. Pacientiem ar attīstītu posthisterektomijas sindromu tiek parakstītas HAT zāles. Pēc AAE kontroles ultraskaņa tiek veikta pēc 1, 6, 12 mēnešiem, ja tas ir iespējams un nepieciešams, grūtniecība - pēc 12 mēnešiem.

INFORMĀCIJA PAR PACENTU

Ir nepieciešams veikt plānoto ultraskaņas skenēšanu reizi gadā, bet pacientiem ar diagnosticētu MM - 2 reizes gadā. Ieteicams atturēties no saules iedarbības, vannām, saunām, jostas daļas un sēžamvietas masāžas.

Dzemdes fibroīdi (dzemdes leiomyoma)

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas republikāniskais veselības attīstības centrs)
Versija: Klīniskie protokoli MH RK - 2013

Galvenā informācija

Īss apraksts

Dzemdes fibroīdi (leiomioma - histoloģiska diagnoze) - labdabīgs audzējs no dzemdes gludo muskuļu šķiedrām (1).

I. IEVADDAĻA

Protokola nosaukums: Dzemdes fibroīdi (dzemdes leiomyoma)
Protokola kods: O

Kods (kodi) saskaņā ar ICD-10:
D25 Dzemdes lejomioma
D25.0 Submucous dzemdes leiomyoma
D25.1. Intramural dzemdes leiomyoma
D25.2. Dzemdes zemādas lejomioma
D25.9. Neprecizēta dzemdes leiomioma

Protokola izstrādes datums: 20.04.2013.

Protokolā izmantotie saīsinājumi:
MRI - magnētiskās rezonanses attēlveidošana,
MC - menstruālais cikls,
AH - vēdera dobuma histerektomija,
VH - maksts histektomija,
LAVH - maksts histerektomija ar laparoskopisku palīdzību,
SIA - olnīcu izšķērdēšanas sindroms.

Pacientu kategorija: slimas sievietes ar dzemdes miomu

Protokola lietotāji: akušieris-ginekologs, ginekologs onkologs

- Profesionālās medicīnas rokasgrāmatas. Ārstēšanas standarti

- Komunikācija ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, norīkošana

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

- Profesionāli medicīnas ceļveži

- Komunikācija ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, norīkošana

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

Klasifikācija

Klīniskā klasifikācija (1,2):

1. Pēc lokalizācijas un augšanas virziena:
- Subperitoneāls (suberous) - miomatoza mezgla augšana zem dzemdes serozās membrānas vēdera dobuma virzienā (intraabdomināla vieta, intragamentoza vieta).
- Submucous (submucous) - miomatoza mezgla augšana zem dzemdes gļotādas orgāna dobuma virzienā (dzemdes dobumā, dzimis, dzimis).
- Iekšējās sienas (intersticiāls) - mezgla augšana dzemdes muskuļa slāņa biezumā (dzemdes ķermenī, dzemdes kaklā).

2. Pēc klīniskām izpausmēm:
- Asimptomātiski dzemdes fibroīdi (70-80% gadījumu).
- Simptomātiski dzemdes fibroīdi (20–30% gadījumu) - simptomātisku dzemdes fibroīdu klīniskas izpausmes (menstruālā cikla pārkāpumi, piemēram, menometrorāģija, dismenoreja; dažāda smaguma un rakstura sāpju sindroms (vilkšana, krampšana); iegurņa orgānu saspiešanas un / vai disfunkcijas pazīmes; neauglība ; atkārtots aborts; sekundāra anēmija).

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKAS UN APSTRĀDES METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS

Diagnostikas pamata un papildu pasākumu saraksts:

1. Sūdzības: menorāģija (hiperpolimenoreja, metrorāģija, sāpes, anēmija (III, 3,4).

2. Fiziskā pārbaude:
- bimanual pārbaude: dzemde ir palielināta, mezgli ir noteikti, dzemde un mezgli ir blīvi (III, 3,4).

3. Laboratorijas testi: hemoglobīna līmeņa pazemināšanās (dažāda smaguma anēmija), ja nav ekstragenitālas patoloģijas.

4. Instrumentālā izpēte:
- Iegurņa orgānu ultraskaņas izmeklēšana ar maksts un vēdera sensoriem: lielums, skaits, lokalizācija, ehogenitāte, mezglu struktūra, vienlaicīgas endometrija hiperplāzijas klātbūtne, olnīcu patoloģija (III, 5).

- Šaubīgos gadījumos diferenciāldiagnozes noteikšanai ar olnīcu audzējiem tiek veikts mazā iegurņa MRI (III, 5).

- Hysteroskopija tiek veikta, lai identificētu submukozālo miomu mezglus un endometrija patoloģiju (III, 6).

- Diagnostisko laparoskopiju veic, ja nepieciešama diferenciāldiagnoze (leiomyoma vai olnīcu audzējs) (III).

- Doplera ultrasonogrāfija sekundāro izmaiņu noteikšanai miometrijā, mezglu vaskularizācijas pazīmes (5).

Pirmsskapitāla līmenī tiek veiktas šādas pārbaudes metodes:
- sūdzību izmeklēšana,
- maksts pārbaude,
- hemoglobīna noteikšana,
- Iegurņa orgānu ultraskaņa,
- Iegurņa MRI,
- mazā iegurņa (dzemdes) mezglu un orgānu doplerogrāfija.


Diagnostikas kritēriji

Sūdzības un anamnēze
Lielākajai daļai sieviešu dzemdes fibroīdiem ir asimptomātiska gaita, tomēr 20–30% pacientu atklāj sūdzības, kas ir fibroīdu komplikāciju klīniskas izpausmes:
- iegurņa sāpes, smaguma sajūta vēdera lejasdaļā;
- komplikāciju gadījumā, piemēram, mezgla nekroze, sirdslēkme, mezgla kājas vērpes, var veidoties "akūta vēdera" attēls. Var būt asas sāpes vēdera lejasdaļā un muguras lejasdaļā, vēderplēves kairinājuma pazīmes (vemšana, urīnpūšļa un taisnās zarnas disfunkcija), leikocitoze, paātrināta ESR, paaugstināta ķermeņa temperatūra;
- palielināts urinēšanas biežums;
- citi blakus esošo orgānu saspiešanas simptomi: apkārtējo audu saspiešana ar miomas mezglu, kas aug, veicina asinsrites traucējumu rašanos ar varikozām vēnām, audzēju trauku trombozi, edēmu, hemorāģiskus infarktus, audzēja nekrozi, kas izpaužas ar nepārtraukti izteiktu sāpju sindromu, dažreiz augstu ķermeņa temperatūru;
- ar substrātu fibroīdu lokalizāciju atkarībā no to atrašanās vietas var rasties blakus esošo orgānu (urīnpūšļa, urīnvada, taisnās zarnas) disfunkcijas;
- palielinoties audzēja lielumam vairāk nekā 14 grūtniecības nedēļās, ir iespējama mielopātisko un radikulāro sindromu attīstība: mielopātiskā varianta gadījumā, kas ir mugurkaula išēmijas rezultāts, pacienti sūdzas par vājumu un smagumu kājās, parestēzijām, kas sākas 10-15 minūtes pēc staigāšanas sākuma un pazūd pēc īstermiņa atpūta; ar radikulārā sindroma sindromu, kas attīstās mazā iegurņa vai atsevišķu nervu pinumu saspiešanas dēļ ar dzemdi, sievietes uztraucas par sāpēm lumbosakrālajā reģionā un apakšējās ekstremitātēs, jutīguma traucējumiem parestēziju formā.
- Dzemdes asiņošana ir viena no biežākajām komplikācijām.Dzemdes asiņošana veicina anēmijas attīstību.

Fiziskā pārbaude
Vaginālā pārbaude:
- dzemde ir palielināta,
- mezgli ir definēti,
- blīva dzemde un mezgli (III, 3,4).

Laboratorijas pētījumi:
- hemoglobīna līmeņa pazemināšanās (dažāda smaguma anēmija), ja nav ekstraģenitālās patoloģijas.

Instrumentālā izpēte:
- Ultraskaņa ar vēdera un maksts sensoriem.
- Vairogdziedzera ultraskaņa.
- Mazā iegurņa MR, laparoskopija, histeroskopija, dzemdes doplerogrāfija.

MRI var ieteikt sievietēm ar nenoteiktu fibroīdu diagnozi pēc transvaginālas ultraskaņas un transvaginālas sonohysterography vai tām, kuras atsakās no transvaginālas ultrasonogrāfijas iespējamā diskomforta dēļ (C).

Sievietēm, kurām diagnosticēta dzemdes mioma, ieteicams noteikt vairogdziedzera stāvokli, jo 74% pacientu dzemdes mioma attīstās uz vairogdziedzera patoloģijas fona (C).

Ja leiomiooma ir ilgāka par 12 nedēļām, ieteicams veikt transabdominālo ultraskaņu (C)..

Transvaginālās ehogrāfijas metode ir ļoti informatīva endometrija hiperplāzijas diagnozei, tomēr ar šo izmeklēšanas metodi bieži vien nav iespējams noteikt submukozālo dzemdes miomu un endometrija polipu (A).

Transvaginālo ehogrāfiju un transvaginālo sonohysterography izmantošanai ir liela diagnostiska vērtība, nosakot submukozes mezglu lokalizāciju salīdzinājumā ar histeroskopiju (A). Sākotnējā transvaginālā sonohysterography sievietēm ar intrauterīno patoloģiju 40% gadījumu izvairās no histeroskopijas (A).

Veicot histeroskopiju, ir jāievēro šādi ieteikumi:
- pareizāk ir izmantot fizioloģisko šķīdumu (A);
- procedūra tiek veikta anestēzijā (A).

Sievietēm ar asimptomātisku fibroīdu gaitu līdz 12 nedēļām, ja nav citu iegurņa orgānu patoloģisku veidojumu, nepieciešama turpmāka padziļināta pārbaude, lai identificētu citu patoloģiju, kas varētu būt saistīta ar dzemdes fibroīdu attīstību, un attiecīgi tas ir jāārstē. Viņiem jāapmeklē ārsts reizi gadā vai biežāk slimības simptomu gadījumā (C).

Sievietēm ar asimptomātisku miomu ilgāk par 12 nedēļām individuāli jākonsultējas ar speciālistiem saskaņotā novērošanas režīmā, bet vismaz reizi gadā, un jāsaņem konservatīva terapija (C) operācijas atteikuma gadījumā vai ja tai ir kontrindikācijas. Pat ja nav slimības klīnisko izpausmju, sakarā ar nelabvēlīgu fibroīdu gaitas prognozi, kas pārsniedz 12 nedēļas, neskatoties uz hormonu terapijas kavējošo iedarbību uz lieliem fibroīdiem, sievietēm, kuras interesējas par reproduktīvās funkcijas saglabāšanu, ir ieteicama konservatīva miomektomija (C)..

Indikācijas speciālista konsultācijai:
- Konsultācijas ar ginekoloģisko onkologu ar aizdomām par endometrija hiperplastiskiem procesiem vai dzemdes sarkomu.
- Anēmijas terapeita konsultācija, lai noteiktu konservatīvu ārstēšanu.

Diferenciālā diagnoze

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķi:
- slimības simptomu novēršana,
- mezglu izmēru samazināšana.

Ārstēšanas taktika

Ārstēšana bez narkotikām: nepastāv

Narkotiku ārstēšana

Indikācijas dzemdes fibroīdu konservatīvai terapijai:
1. Pacienta vēlme saglabāt reproduktīvo funkciju.
2. Klīniski asimptomātiska slimības gaita.
3. Dzemdes mioma, kas nepārsniedz 12 grūtniecības nedēļas.
4. Mezgla atrašanās vieta intersticiālā vai zemā (plašā mērogā).
5. Fibroids, ko pavada ekstraģenitālās slimības ar augstu anestēzijas un ķirurģisko risku.
6. Konservatīvā ārstēšana kā operācijas sagatavošanās posms vai kā rehabilitācijas terapija pēcoperācijas periodā pēc konservatīvas miomektomijas.

Medicīniskā terapija ir izvēles ārstēšana sievietēm, kuras nav tiesīgas saņemt operāciju vai atsakās no tām. Jāatzīmē, ka fibroīdu lielums atgriežas iepriekšējā līmenī 6 mēnešu laikā pēc terapijas beigām (C).

Medikamentos ietilpst nehormonālas zāles un hormonu terapijas zāles.
Nehormonālie medikamenti - galvenokārt simptomātiska terapija: hemostatiskie līdzekļi (asiņošanai) un spazmolītiķi, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (sāpju sindromam), kā arī pasākumi, kuru mērķis ir ārstēt patoloģiskus stāvokļus, kas var veicināt dzemdes fibroīdu augšanu (vairogdziedzera patoloģija, dzimumorgānu iekaisuma procesi) un metabolisma normalizēšana (antioksidanti, antiagreganti, multivitamīni, augu izcelsmes zāles) (C).

Hormonu terapija - fibroīdu narkotiku ārstēšanas pamats - ir koriģējoša hormonālā terapija, kuras mērķis ir samazināt gan sistēmisku, gan lokālu dishormonēmiju (C).

Perorālie kontracepcijas līdzekļi noved pie fibroīdu lieluma samazināšanās, var samazināt menstruālo asiņu zudumu ar ievērojamu hematokrīta un citu hemogrammas parametru palielināšanos, un tos var izmantot hemostāzes (B).

Danazols nav ieteicams kā sākotnēja fibroīdu ārstēšana, jo tas nav tik efektīvs kā AGN-RH un tam ir androgēnas blakusparādības (B).

Progestogēnus lieto fibroīdu zāļu ārstēšanas kompleksā, ko papildina endometrija hiperplastiski procesi, lai samazinātu vietējo hiperestrogenēmiju. Tiek izmantotas zāles, devas un shēmas, kas nodrošina endometrija stromālu nomākumu (20–30 mg dydrogesterons no 5 līdz 25 menstruālā cikla dienām (MC)), noretisterons (10 mg no 5 līdz 25 MC dienām) un linestrol (20 mg no 5 līdz 25 MC dienām). (IN).

Ārstēšana ar Gn-RH agonistiem efektīvi samazina mezglu un dzemdes izmērus, bet to lieto ne ilgāk kā 6 mēnešus sakarā ar zāļu menopauzes sindroma attīstību ar ilgstošu lietošanu (A). Sievietēm ar fibroīdiem, kurām ir endometrija hiperplastiski procesi, ieteicams lietot Gn-RG (goserelīnu) kopā ar 20 mg dydrogesterona iecelšanu no 5 līdz 25 dienām (pirmā cikla laikā) (C)..
Ārstēšana ar Gn-RH agonistiem (goserelīnu) kombinācijā ar HAT ("papildinoša" terapija ar estrogēniem un progestīniem) noved pie fibroīdu lieluma samazināšanās, neizraisa zāļu menopauzes izpausmes un ir alternatīva ārstēšanas metode sievietēm, kurām ir kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai vai informētas atteikšanās no operācijas (B).

Sievietēm, kurām ir fibroīdu diagnoze un kurām ir smērēšanās, lietojot HAT, ieteicams samazināt estrogēna devu vai palielināt progesterona (C) devu..

Ar novērojumiem attiecībā uz fibroīdu lieluma samazināšanās apstiprināšanu, lietojot progestogēnus atbrīvojošos IUD, nepietiek, tomēr pozitīvā klīnisko izpausmju dinamika ļauj ieteikt šo metodi dzemdes fibroīdu ārstēšanā (C)..

Tabula - Ieteicamās zāles fibroīdu hormonālai terapijai

Pārliecinātības un efektivitātes līmenisSimptomu pārtraukšanaMezglu izmēru samazināšanaMaksimālais lietošanas ilgumsIespējamās blakusparādības
COK (dzemdes asiņošanai)INPozitīvs efektsTrūkst efektaNav ierobežots, ja nav kontrindikāciju no iedzimtām slimībāmSlikta dūša, galvassāpes, mastalģija
Gn-Rg analogi (triptorelīns 3,75 mg 1 reizi 28 dienās)UNPozitīvs efektsPozitīvs efekts6 mēnešiZāļu menopauzes simptomi
IUD ar levonorgestreluINPozitīvs efektsIetekme nav pierādīta5 gadiNeregulāra smērēšanās, izraidīšana
Progestogēni ar izteiktu ietekmi uz endometriju (ar vienlaicīgu endometrija hiperplāziju)INPozitīvs efektsIetekme nav pierādīta6 mēnešiSlikta dūša, galvassāpes, mastalģija
DanazolsUNMaz pētījumuPozitīvs efekts6 mēnešiAndrogēna blakusparādība

Citas procedūras: nav.

Ķirurģija
Histerektomijas vai miomektomijas lēmums tiek pieņemts atkarībā no: sievietes vecuma, slimības gaitas, vēlmes saglabāt reproduktīvo potenciālu, mezglu atrašanās vietas un skaita (C):

- Sievietēm ar lielu dzemdi (vairāk nekā 18 nedēļas) vai anēmiju pirms operācijas ieteicams lietot Gn-RH agonistus (goserelin, triptorelin) 2 mēnešus (B), ja nav ginekoloģiskas onkoloģiskas vēstures.
- Sievietēm ar submucous myoma diagnozi un ievērojamu asiņošanu kā alternatīvu histerektomijai tiek veikta arī histeroskopiska myomectomy, endometrija ablācija vai rezekcija (B).
- Sievietēm līdz 45 gadu vecumam ar substrālas vai intramurālas simptomātiskas miomas, kuras vēlas saglabāt dzemdi, kā alternatīvu histerektomijai, ir ieteicama miomektomija (C) ar obligātu attālā mezgla intraoperatīvu histoloģisko eksprespārbaudi.

Laparoskopiskā miomektomija nav piemērojama sievietēm, kuras plāno grūtniecību, jo ir dati par paaugstinātu dzemdes plīsuma risku (C).

Nav pietiekami daudz pierādījumu, lai ieteiktu līmju lietošanu asiņošanai, kas saistīta ar fibroīdiem (B).

Nav pietiekamu datu par oksitocīna, vazopresīna lietošanas efektivitāti operācijas laikā, lai samazinātu asins zudumu (B).

Nav pietiekamu datu, lai novērtētu lāzersinduktīvas intersticiālas termiskās terapijas, miolīzes vai kriomioolīzes efektivitāti (C).

Fibroid embolizācija var būt efektīva alternatīva miomektomijai vai histerektomijai (C).

Nejauši atklātas asimptomātiskas miomas ķirurģiska ārstēšana, lai novērstu tās ļaundabīgu audzēju - nav ieteicama (C).

Fibroīdu kombinētā terapija
Tas sastāv no ķirurģiskas ārstēšanas izmantošanas konservatīvas miomektomijas apjomā uz zāļu terapijas fona (Gn-RG analogu lietošana pirms un pēcoperācijas periodā).

Indikācijas kombinētai terapijai (agonistu lietošana un leiomioktomija):
1. Sievietes interese par dzemdes un reproduktīvās funkcijas saglabāšanu.
2. Fibroids ar daudz mezglu.
3. Fibroids ar mezglu, kas lielāks par 5 cm.

Kombinētās terapijas posmi:
I posms - 2 AGN-RG injekcijas ar intervālu 28 dienas.
II posms - konservatīva miomektomija.
III posms - AGN-RG trešā injekcija.

Indikācijas miomektomijai kā kombinētās ārstēšanas II stadijai:
1. Myomatozā mezgla lieluma samazināšanās dinamikas trūkums pēc 2 Gn-RG analogu injekcijām. Ņemot vērā literatūras datus par augsto ļaundabīgo audzēju risku AGN-RH rezistentos mezglos, tiek uzskatīts par lietderīgu veikt steidzamu ķirurģisku iejaukšanos.
2. Klīnisko simptomu (sāpju, blakus esošo orgānu disfunkcijas utt.) Saglabāšana pat ar pozitīvu mezgla lieluma dinamiku.

Ķirurģiskas iejaukšanās priekšrocības, parakstot AGN-RG:
- mezglu lieluma samazināšanās, vaskularizācija un asins zudums;
- darbības laika samazināšana;
- dzemdes funkcionālās masas un lieluma normalizācijas laika samazināšana pēc konservatīvas miomektomijas.

Indikācijas fibroīdu ķirurģiskai ārstēšanai:
1. Simptomātiski fibroīdi (ar hemorāģisku un sāpīgu sindromu, anēmijas klātbūtni, blakus esošo orgānu saspiešanas simptomiem).
2. Fibroid izmērs 13–14 nedēļas vai vairāk.
3. Submukoza mezgla klātbūtne.
4. Aizdomas par mezgla barošanas avota nepareizu darbību.
5. Miomas meža substrāta mezgla klātbūtne uz pedikaļa (mezgla vērpes iespējas dēļ).
6. Strauja izaugsme (4-5 nedēļas gadā vai ilgāk) vai izturība pret terapiju ar Gn-RG analogiem).
7. Mioma kombinācijā ar endometrija vai olnīcu pirmsvēža patoloģiju.
8. Neauglība dzemdes fibroīdu dēļ.
9. Vienlaicīgas iegurņa orgānu patoloģijas klātbūtne.

Histerektomijas piekļuves izvēles principi:
1. Gan vēdera dobuma (AH), gan maksts histerektomijas (VH) gadījumā ir skaidras indikācijas un kontrindikācijas.
2. Dažos gadījumos ir norādīta GV ar laparoskopisku palīdzību (LAVH)
3. Ja histerektomiju var veikt ar jebkuru pieeju, tad pacienta interesēs priekšrocība tiek noteikta šādā secībā: GV> LAVH> AH.

Indikācijas un nosacījumi VH veikšanai:
- Pieteikumu vienlaicīgas patoloģijas neesamība;
- Pietiekama dzemdes mobilitāte;
- Pietiekama ķirurģiska pieeja;
- Dzemdes lielums līdz 12 nedēļām;
- Pieredzējis ķirurgs.

Kontrindikācijas VH:
- Dzemdes izmērs ir vairāk nekā 12 nedēļas;
- Dzemdes ierobežota mobilitāte;
- Vienlaicīga olnīcu un olvadu patoloģija;
- Nepietiekama ķirurģiska pieeja;
- Dzemdes kakla hipertrofija;
- Dzemdes kakla nepieejamība;
- Vesikovaginālas fistulas operācijas vēsture;
- Invazīvs dzemdes kakla vēzis.

Apstākļi, kādos tiek nodrošināta AG lietošanas priekšrocība:
- VH ir kontrindikācijas, LAVH ir grūti vai riskanti;
- Obligāta ooporektomija, ko nevar izdarīt citā veidā;
- Adhēzijas process vienlaicīgas endometriozes un iegurņa orgānu iekaisuma slimību dēļ;
- Strauja audzēja augšana (aizdomas par ļaundabīgu audzēju);
- Iespējams vienlaicīga olnīcu audzēja ļaundabīgais audzējs;
- Plaši saišu fibroīdi;
- Šaubas par endometrija labestību;
- Vienlaicīga ekstragenitāla patoloģija.

Subtotālas histerektomijas indikācijas (dzemdes supvavagināla amputācija):
1. Gadījumos, kad pacients uzstāj uz dzemdes kakla saglabāšanu, ja nav patoloģijas tā maksts daļas un endocerviksa epitēlijā.
2. Smaga ekstraģenitālā patoloģija, kurai nepieciešams samazināt operācijas ilgumu.
3. Smaga adhēzija vai iegurņa endometrioze paaugstināta sigmoīdās resnās zarnas vai urīnvada ievainojuma vai citu komplikāciju riska dēļ.
4. Nepieciešamība steidzami veikt histerektomiju izņēmuma gadījumos (dzemdes kakla noņemšanas stadijas neesamība samazina operācijas ilgumu, ir būtiska, veicot steidzamu ķirurģisku iejaukšanos).

Dzemdes piedēkļu operācijas joma ir balstīta uz principiem:

Šie profilaktiskās ooporektomijas atbalsti ir šādi:
- Pirmkārt, 1-5% gadījumu ir nepieciešama labdabīgu olnīcu audzēju atkārtota operācija.
- Otrais - olnīcu funkcija pēc histerektomijas nedaudz pasliktinās, un pēc diviem gadiem lielākajai daļai sieviešu attīstās olnīcu izšķīšanas sindroms.

Šādi argumenti ir pret profilaktisko ooporektomiju:
- Pirmais ir augsts ķirurģiskas menopauzes sindroma attīstības risks pēc olnīcu noņemšanas, palielināta mirstība no osteoporozes un sirds un asinsvadu slimībām, kas lielākajā daļā gadījumu prasa ilgstošu HAT lietošanu..
- Otrais - psiholoģiskie aspekti, kas saistīti ar olnīcu noņemšanu.

Embolizācija ir daudzsološa metode simptomātisku dzemdes fibroīdu ārstēšanai - gan kā neatkarīga metode, gan kā pirmsoperācijas preparāts sekojošai miomektomijai, kas samazina intraoperatīvās asins zuduma apjomu.

Asinsvadu embolizācijas priekšrocības:
- Mazāks asins zudums;
- Zems infekciozu komplikāciju biežums;
- Zems mirstības līmenis;
- Saīsinot atjaunošanās laiku;
- Auglības saglabāšana.

Iespējamās embolizācijas komplikācijas:
- Trombemboliskas komplikācijas;
- Iekaisuma procesi;
- Zemādas mezgla nekroze;
- Amenoreja.

Indikācijas dažāda veida histerektomijai atkarībā no klīniskās situācijas

Indikācijas / situācija
Piekļuve
makstsizmēģinājuma kanālsLAVGvēderaDzemdes asiņošanaUNAdenomiozeUNLeiomyoma: dzemde līdz 12 nedēļāmUNLeiomyoma: dzemde 13-16 nedēļasIN 1UNLeiomyoma: dzemde 17-24 nedēļasIN 1UNLeiomyoma: dzemde> 22–24 nedēļasUNEndometrija hiperplāzijaUNDzemdes kakla kanāla vai endometrija atkārtots polipsUNBlakusslimību psihiski traucējumiUNIN 1Dzemdes kakla intraepiteliālā neoplāzijaUNĻaundabīgs processAT 2IN 1UNDzemdes piedēkļu labdabīga patoloģija ar labu kustīgumuUNIN 1Dzemdes piedēkļu labdabīga patoloģija ar izteiktu saaugumuIN 1UN

Piezīmes: A - pirmās izvēles metode, B1 - pirmā alternatīvā metode, B2 - otrā alternatīvā metode.

Preventīvie pasākumi: nav īpašas profilakses.

Turpmāka vadība
Pēc histerektomijas, atkarībā no operācijas apjoma:
- Pēc subtotālas histerektomijas - ar piedēkļiem, ieteicams lietot monofāziskas estrogēna-progestīna zāles; bez pielikumiem - SIA profilakse.
- Pēc pilnīgas histerektomijas - ar piedēkļiem - ieteicama HAT ar estrogēniem, bez piedēkļiem - SIA profilakse.

Ārstēšanas efektivitātes rādītāji:
- remisijas indukcija,
- komplikāciju atvieglošana.

Hospitalizācija

Indikācijas hospitalizācijai:

Parastā hospitalizācija ķirurģiskas ārstēšanas nolūkos.

Neatliekamā hospitalizācija:
- dzemdes asiņošana,
- akūta vēdera klīnika (mezgla nekroze, mezgla kāju vērpes),
- stipra sāpju sindroms (krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā ar topošu dzemdes miomu).

Informācija

Avoti un literatūra

  1. Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Veselības aprūpes attīstības ekspertu komisijas sanāksmju protokoli, 2013. gads
    1. 1. Dzemdniecības un ginekoloģijas klīniskās lekcijas, redaktore Kayupova N.A., II sējums, 2000. 2. Ginekoloģija. Nacionālā vadība / red. E.K. Ailamazjans, V. I. Kulakovs, V. E. Radzinskis, G. M. Saveljeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. gads. 3. Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledža (ACOG) - ķirurģiskas alternatīvas tohisterektomijai leiomioomu ārstēšanā. Vašingtona (DC): Amerikas akušieru un ginekologu koledža (ACOG); 2000. gada maijs. 10 lpp. (ACOG prakses biļetens; nr. 16). 4. Ginekoloģisko audzēju EBM vadlīnijas. 12.8.2005. 5. Klīniskās vadlīnijas, kuru pamatā ir uz pierādījumiem balstītas zāles: Per. no angļu valodas. / Red. Yu.L. Ševčenko, I.N. Denisovs, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. izdevums, red. - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 lpp.: ill. 6. Uz pierādījumiem balstītas zāles. Gada īsa rokasgrāmata. Izdevniecība "MediaSfera", izdevums Nr. 3.- 2004. gads.

Informācija

III. PROTOKOLA ĪSTENOŠANAS ORGANIZĀCIJAS ASPEKTI

Protokola ieviešanas efektivitātes uzraudzības un audita novērtēšanas kritēriji.
1. Dzemdes fibroīdu ķirurģisko iejaukšanos skaits
2. Komplikāciju skaits
3. Operācijas veidi

Protokola izstrādātāju saraksts:
Dosčanova A.M. - Medicīnas zinātņu doktors, profesors, Augstākās kategorijas ārsts, Dzemdību un ginekoloģijas katedras vadītājs, a / s "MUA" stažēšanās.

Recenzenti:
augstākās kategorijas ārsts, medicīnas zinātņu doktors, profesore Ryžkova S.N..

Nav interešu konflikta paziņojuma: Nē.

Norāde par protokola pārskatīšanas nosacījumiem: kad kļūst pieejami jauni pierādījumi.

IV. pieteikums

1. Diagnostikas pārbaude